Formulaire d’admission

Formulaire d'admission - Services en orthopédagogie

Veuillez remplir ce formulaire afin de nous aider à mieux comprendre les besoins de votre enfant. Les informations fournies resteront confidentielles et serviront à déterminer si une intervention orthopédagogique est recommandée.
Nom de l’élève

First NameLast Name
Date de naissance

MonthDayYear
Sexe

MF
Nom du parent

First NameLast Name
Numero du téléphone
Please enter a valid phone number.
Adresse courriel
example@example.com
École fréquentée
Niveau scolaire actuel
Quelles sont vos principales préoccupations concernant les apprentissages de votre enfant?

LectureÉcritureMathématiquesOther
Si vous avez sélectionné «Lecture», veuillez choisir l'une ou plusieurs des options suivantes:

Difficultés en lecture de mots (déchiffrage)Difficultés de fluidité ou de vitesse en lectureDifficultés de compréhension de textes lusRetard dans l’apprentissage des sons et des lettres
Si vous avez sélectionné «Écriture», veuillez choisir l'une ou plusieurs des options suivantes:

Difficultés à organiser ses idées à l’écritFaible vocabulaire ou structure de phrases limitéeNombreuses erreurs d’orthographe (d’usage ou grammaticale)Difficultés à rédiger des textes complets (narratif, informatif, etc.)Difficultés avec la grammaire ou la conjugaison
Si vous avez sélectionné «Mathématiques», veuillez choisir l'une ou plusieurs des options suivantes:

Difficultés avec les concepts de base (additions, soustractions, etc.)Faible compréhension des problèmes mathématiquesDifficultés à poser ou à résoudre des opérationsErreurs fréquentes en calcul mental ou écritDifficultés de raisonnement logique
Si vous avez sélectionné «Autres», veuillez choisir l'une ou plusieurs des options suivantes:

Recommandation de l’écoleRetard scolaire globalBesoin d’un suivi en lien avec un diagnostic (TDAH, dyslexie, dysorthographie, etc.)
Depuis combien de temps observez-vous ces difficultés?
Historique scolaire et services antérieurs
Votre enfant a-t-il déjà reçu des services d'orthopédagogie, d'orthophonie ou de psychologie ?

OrthopédagogieOrthophoniePsychologieNon
Si oui, lesquels et à quelle fréquence?

Plusieurs fois par semaineHebdomadaireBimensuelMensuel
Depuis quand votre enfant reçoit-il ces services?

MonthDayYear
Date
Y a-t-il eu des évaluations professionnelles (neuropsychologie, orthophonie, orthopédagogie, etc.)?

OuiNon
Si oui, pouvez-vous fournir un résumé ou un rapport

Cancelof
Votre enfant bénéficie-t-il d'un plan d'intervention à l'école ?

OuiNonJe ne sais pas
Si oui, pouvez-vous le fournir

Cancelof
Y a-t-il autre chose que vous souhaitez nous partager concernant votre enfant ?
Signature du parent

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Date

MonthDayYear
Date
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