Formulaire d'admission - Services en orthopédagogie
Veuillez remplir ce formulaire afin de nous aider à mieux comprendre les besoins de votre enfant. Les informations fournies resteront confidentielles et serviront à déterminer si une intervention orthopédagogique est recommandée.
Nom de l’élève
First Name
Last Name
Date de naissance
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
Please select a day
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31
Day
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2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Year
Sexe
M
F
Nom du parent
First Name
Last Name
Numero du téléphone
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Adresse courriel
example@example.com
École fréquentée
Niveau scolaire actuel
Quelles sont vos principales préoccupations concernant les apprentissages de votre enfant?
Lecture
Écriture
Mathématiques
Other
Si vous avez sélectionné «Lecture», veuillez choisir l'une ou plusieurs des options suivantes:
Difficultés en lecture de mots (déchiffrage)
Difficultés de fluidité ou de vitesse en lecture
Difficultés de compréhension de textes lus
Retard dans l’apprentissage des sons et des lettres
Si vous avez sélectionné «Écriture», veuillez choisir l'une ou plusieurs des options suivantes:
Difficultés à organiser ses idées à l’écrit
Faible vocabulaire ou structure de phrases limitée
Nombreuses erreurs d’orthographe (d’usage ou grammaticale)
Difficultés à rédiger des textes complets (narratif, informatif, etc.)
Difficultés avec la grammaire ou la conjugaison
Si vous avez sélectionné «Mathématiques», veuillez choisir l'une ou plusieurs des options suivantes:
Difficultés avec les concepts de base (additions, soustractions, etc.)
Faible compréhension des problèmes mathématiques
Difficultés à poser ou à résoudre des opérations
Erreurs fréquentes en calcul mental ou écrit
Difficultés de raisonnement logique
Si vous avez sélectionné «Autres», veuillez choisir l'une ou plusieurs des options suivantes:
Recommandation de l’école
Retard scolaire global
Besoin d’un suivi en lien avec un diagnostic (TDAH, dyslexie, dysorthographie, etc.)
Depuis combien de temps observez-vous ces difficultés?
Historique scolaire et services antérieurs
Votre enfant a-t-il déjà reçu des services d'orthopédagogie, d'orthophonie ou de psychologie ?
Orthopédagogie
Orthophonie
Psychologie
Non
Si oui, lesquels et à quelle fréquence?
Plusieurs fois par semaine
Hebdomadaire
Bimensuel
Mensuel
Depuis quand votre enfant reçoit-il ces services?
-
Month
-
Day
Year
Date
Y a-t-il eu des évaluations professionnelles (neuropsychologie, orthophonie, orthopédagogie, etc.)?
Oui
Non
Si oui, pouvez-vous fournir un résumé ou un rapport
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Votre enfant bénéficie-t-il d'un plan d'intervention à l'école ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Si oui, pouvez-vous le fournir
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Y a-t-il autre chose que vous souhaitez nous partager concernant votre enfant ?
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