Cuestionario de estudio del sueño posterior al inicio
Debe completarse después de realizar el estudio del sueño en el hogar
Nombre completo del paciente:
*
(Nombre de pila)
(Segundo nombre)
(Apellido)
Fecha de nacimiento:
*
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Fecha de la visita de seguimiento:
*
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Fecha en la que se realizó el estudio del sueño en el hogar:
*
Ponga la fecha específica del Estudio del Sueño en Casa
Es hora de que te vayas a dormir:
*
Hora Minutos Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Hora de despertarte:
*
Hora Minutos Minutes
AM
PM
AM/PM Option
¿Cuánto tiempo te tomó quedarte dormido?
*
15 mins, 30 mins, etc.
¿Cuántas horas dormiste?
*
¿Cuántas veces te despertaste mientras realizabas el Estudio del Sueño en Casa?
*
¿Cuántas veces te levantaste de la cama mientras realizabas el Estudio del Sueño en Casa?
*
Please Select
0
1
2
3
4
5
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7
8
9
¿Cómo estuvo tu sueño?
*
Muy sano
Sonido
Inquieto
Muy
¿Cómo fue tu sueño comparado con lo normal?
*
Mejor
Misma
Peor
¿Usó algún aparato bucal mientras realizaba el estudio del sueño en casa?
*
Sí
No
Si es así, ¿qué tipo de aparato bucal utilizó?
¿Tomó usted algún medicamento para ayudarle a conciliar el sueño?
*
Sí
No
Si es así, ¿qué tipo de medicamento(s) tomó para ayudarle a conciliar el sueño?
¿Tuvo algún problema o inconveniente al realizar el estudio del sueño en el hogar? Si es así, explique brevemente:
Nombre
*
Nombre de pila
Segundo nombre
Apellido
Firma del paciente
*
Fecha firmada por la paciente
*
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Entregar
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