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RECONOCIMIENTO DE HABER RECIBIDO EL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Fecha

MonthDayYear
Date
Nombre del PACIENTE / nombre y apellido (letra de molde)

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Nombre y apellido de TODOS los hermanos(as)
CasaTrabajoCelularCorreo electrónicoAll the Above
Casa
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Celular
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Celular
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Correo electrónico
example@example.com
Autorización del Paciente para el Uso y Divulgación de Información Médica Protegida

Yo autorizo a Cherry Creek Pediatric Dentistry para que comparta cualquier información incluyendo diagnósis e historial acerca del tratamiento ó exámenes brindados a mi(s) hijo(s) durante el periodo del cuidado dental a tercer partidos contribuyentes y/ó a otras oficinas de cuidado médico/dental. En el evento de mi ausencia las siguientes personas pueden traer a mi(s) hijo(s) a sus citas, a s mismo tendrán acceso a la información médica y financiera.
1. Nombre{letra de molde}{Relación al paciente}
{Número de teléfono}
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2. Nombre{letra de molde}{Relación al paciente}
{Número de teléfono}
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Yo, {Nombre del PADRE/GUARDIAN}" />{Nombre del PADRE/GUARDIAN} , certifico que me ofrecieron una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de esta oficina.
Nombre del PADRE/GUARDIAN
PADRE/GUARDIAN Firma
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