Medical Record Release Form (Spanish)

INFORMACIÓN DEL PACIENTE:

Nombre*

(Nombre de pila)(Segundo nombre)(Apellido)

Fecha de nacimiento*

Fecha

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Ingrese un número de teléfono válido.

Correo electrónico

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Dirección de la calle

Línea 2 de la dirección de la calle

CiudadEstado / Provincia

Código postal

MÉDICO/ORGANIZACIÓN QUE DIVULGARÁ INFORMACIÓN:

Nombre del médico que divulga la información: Subaila Zia, MD, MBA, FCCP

Nombre de la organización que divulga la información: Telemedora, PC

Teléfono: 650-687-7368

Fax: 650-309-1678

DIRECCIÓN: 1250 Borregas Ave, Suite 62, Sunnyvale, CA 94089

MÉDICO/PROVEEDOR/ORGANIZACIÓN QUE RECIBIRÁ LA INFORMACIÓN

Nombre del médico que recibe la información*

(Nombre de pila)(Apellido)

Número de teléfono*

Por favor, introduzca un número de teléfono válido

Número de fax

Por favor, introduzca un número de teléfono válido

DIRECCIÓN*

Dirección de la calle

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CiudadEstado / Provincia

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Por favor envíe por fax los siguientes elementos:

Nota de visita al consultorioResultado de laboratorioResultados del estudio del sueñoOtras

Yo, el paciente, estoy de acuerdo con las siguientes afirmaciones:*

Entiendo que la información que se divulgará puede incluir información relacionada con enfermedades de transmisión sexual, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o virus de inmunodeficiencia humana (VIH), y abuso de alcohol y drogas. Doy mi consentimiento para divulgar o revelar este tipo de información.Entiendo que esta autorización se otorga en cumplimiento con los requisitos de consentimiento federal para la divulgación de registros de abuso de alcohol o sustancias de 42 CFR 2.31, cuyas restricciones se han considerado específicamente y se han renunciado expresamente.Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en que la información se haya divulgado en base a esta autorización.Entiendo que la información divulgada en respuesta a esta autorización puede volver a divulgarse a otras partes.Entiendo que mi tratamiento o el pago de mi tratamiento no pueden estar condicionados a la firma de esta autorización.Entiendo que cualquier facsímil, copia o fotocopia de la autorización me autorizará a divulgar los registros solicitados en este documento.Entiendo que esta autorización estará vigente y tendrá efecto hasta dos años a partir de la fecha de ejecución, momento en el cual expirará esta autorización.

Nombre completo del paciente:*

(Nombre de pila)(Segundo nombre)(Apellido)

Firma del paciente*

Fecha firmada por la paciente*

Fecha

Formulario de divulgación de registros médicos