Certifico que la información que he proporcionado es correcta. Esta se mantendrá en la más estricta confidencialidad y es mi responsabilidad informarle a esta oficina de cualquier cambio en el estado médico de mi hijoa o dependiente. Autorizo al personal dental de Cherry Creek Pediatric Dentistry a llevar a cabo aquellos servicios dentales que sean necesarios para mi hijoa. Yo entiendo que Cherry Creek Pediatric Dentistry podría utilizar información pertinente acerca de la salud y los archivos dentales de mi hijoa par a coordinar el cuidado dental y servicios relacionados a uno o más proveedores de salud u otros especialistas dentales. Yo autorizo la publicación de toda la informació n necesaria para asegurar beneficios como reembolso de servicios brindados, confirmación de cobertura, facturas y cobros. Yo entiendo que soy responsable del balance total de la cuenta independientemente de la cobertura de mi seguro dental y asigno directamente a Cherry Creek Pediatric Dentistry todos los pagos del seguro dental de otra maner a pagados a mí. En caso de faltas, yo acuerdo a pagar todos los costos razonables asociados con la colección incluyendo, pero no limitados a, gastos de colección de tercer par tido, costos de licenciados y cortes. Afirmo que mi firma representa mi acuerdo a todos los términos ya mencionados.