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Autorización para el Tratamiento de Fluoruro
El fluoruro tópico es una de las mejores maneras de prevenir y revertir o parar las caries dentales en etapa temprana. Los estudios realizados han demostrado varias maneras en que el fluoruro ayuda a prevenir las caries. El fluoruro es absorbido por el esmalte de los dientes a fin de mantener los dientes duros y más resistentes contra los ácidos de la saliva y la comida. El fluoruro evita que el esmalte dental pierda minerales y reemplaza los que ha perdido durante un proceso de remineralización en áreas ya afectadas.

La aplicación del fluoruro es parte del cuidado preventivo en Fishers Pediatric Dentistry para mantener los dientes saludables. No solamente ayuda a prevenir caries, pero también protege cualquier trabajo dental que su hijo/a tenga, disminuye la sensibilidad dental y ayuda a que los dientes le duren y, ¡le ahorre dinero! El fluoruro es más beneficioso cuando se aplica inmediatamente después de una limpieza dental cuando no hay sarro y la superficie de los dientes pueda absorberlo mejor. En nuestra oficina aplicamos el fluoruro en barniz como parte de cada cita de limpieza de rutina para que su hijo/a reciba el mayor beneficio de este mineral.
Nombre del Paciente:
Yo autorizo que el tratamiento de fluoruro se aplique DOS veces al año.. Si mi compañía dental no paga por la aplicación de fluoruro, entiendo que yo soy responsable por el pago. Entiendo que es mi responsabilidad verificar lo que mi seguro cubre y los beneficios que pagan.Yo autorizo que el tratamiento de fluoruro se aplique UNA vez al año.. Si mi compañía dental no paga por la aplicación de fluoruro, entiendo que yo soy responsable por el pago. Entiendo que es mi responsabilidad verificar lo que mi seguro cubre y los beneficios que pagan.Yo NO AUTORIZO el tratamiento de fluoruro.
Firma del Padre/Guardián:
Fecha:

MonthDayYear
Date

RECONOCIMIENTO DE HABER RECIBIDO EL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Fecha

MonthDayYear
Date
Nombre del PACIENTE / nombre y apellido (letra de molde)

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Nombre y apellido de TODOS los hermanos(as)
A continuación hay una lista de maneras en que nuestra oficina puede contactarle. Por favor marque todos los que apliquen. Al marcar cada caja dará permiso a nuestra oficina para dejar un mensaje tan detallado como sea necesario.

CasaTrabajoCelularCorreo electrónicoAll the Above
Casa
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Trabajo
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Celular
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Correo electrónico
example@example.com
Autorización del Paciente para el Uso y Divulgación de Información Médica Protegida

Yo autorizo a Cherry Creek Pediatric Dentistry para que comparta cualquier información incluyendo diagnósis e historial acerca del tratamiento ó exámenes brindados a mi(s) hijo(s) durante el periodo del cuidado dental a tercer partidos contribuyentes y/ó a otras oficinas de cuidado médico/dental. En el evento de mi ausencia las siguientes personas pueden traer a mi(s) hijo(s) a sus citas, a s mismo tendrán acceso a la información médica y financiera.
1. Nombre{letra de molde}{Relación al paciente}
{Número de teléfono}
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
2. Nombre{letra de molde}{Relación al paciente}
{Número de teléfono}
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Yo, {Nombre del PADRE/GUARDIAN}" />{Nombre del PADRE/GUARDIAN} , certifico que me ofrecieron una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de esta oficina.
Nombre del PADRE/GUARDIAN
PADRE/GUARDIAN Firma
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