Gracias por elegir Telemedora, PC para su cuidado del sueño. Telemedora, PC se compromete a proporcionarle una atención médica de calidad y asequible. Es importante para nuestra relación profesional que comprenda claramente nuestro Acuerdo financiero para pacientes. Por favor, comprenda que el pago de los servicios es una parte esencial de esa relación. Todos los pacientes deben revisar y firmar este acuerdo antes de recibir cualquier servicio de Telemedora, PC. Se proporcionará una copia a cada paciente que lo solicite y se conservará en el expediente médico.
ESTE DOCUMENTO DESCRIBE SUS RESPONSABILIDADES FINANCIERAS. LEA ATENTAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN Y FIRME EN EL LUGAR INDICADO.
ESTE ES UN CONTRATO LEGALMENTE VINCULANTE ENTRE TELEMEDORA, PC Y USTED. LAS PALABRAS “YO”, “MI”, “USTED” Y “SU” SE REFIEREN AL PACIENTE.
Si tiene alguna pregunta sobre nuestras tarifas, nuestras políticas o sus responsabilidades, no dude en preguntarnos. Es su responsabilidad notificar a nuestra oficina cualquier cambio en la información del paciente (por ejemplo, dirección, nombre, información del seguro, etc.).
1. Registro: Al momento de reservar su cita inicial, debe proporcionarnos su información de contacto actual, incluyendo su dirección, dirección postal, teléfono y correo electrónico; copias del anverso y reverso de su licencia de conducir válida actual, tarjetas de seguro primario y secundario actuales. Si no nos proporciona la información correcta sobre su seguro, o si su seguro cambia y no nos lo notifica a tiempo, es posible que tenga que hacerse cargo del saldo de la reclamación. La mayoría de las compañías de seguros tienen restricciones de tiempo para la presentación de reclamaciones; si su seguro no recibe la reclamación en un plazo de 30 días a partir de la fecha del servicio, esta puede quedar descalificada para el pago y usted será responsable del saldo restante.
2. Tarjeta de crédito/débito registrada (para pacientes que no pertenecen a Medicare): Telemedora, PC se compromete a que su proceso de facturación sea lo más sencillo y fácil posible. Al programar una cita, los pacientes que no pertenecen a Medicare deben proporcionarnos la información de su tarjeta de crédito/débito para que la guardemos en nuestros archivos. Le enviaremos un enlace seguro que le permitirá ingresar la información de su tarjeta de crédito. Esta información será encriptada y procesada por nuestro socio de procesamiento de pagos. Por razones de seguridad, nuestro personal solo podrá ver los últimos cuatro dígitos. Las tarjetas de crédito registradas se utilizarán para cobrar su responsabilidad financiera, incluyendo copagos, coseguros, deducibles, saldos de cuentas, tarifas de cancelación, etc. Al proporcionar la información de su tarjeta de crédito/débito y recibir los servicios, usted (i) autoriza a Telemedora, PC a cargar en su tarjeta de crédito/débito registrada si no se recibe ningún pago por su parte en un plazo de DIEZ (10) días naturales a partir del envío de la factura, por cualquier importe impagado que Telemedora, PC o su aseguradora determinen que es su responsabilidad, y (ii) acepta pagar todos los importes cobrados de conformidad con este consentimiento y autorización, de acuerdo con el contrato de titular de la tarjeta de su banco emisor.
3. Citas perdidas y cancelaciones tardías: Se aplicará un cargo de 75 dólares por citas perdidas o cuando se cancele una cita dentro de los dos días hábiles anteriores a la fecha programada. Estos cargos serán su responsabilidad y se le facturarán directamente a usted. Por favor, ayúdenos a brindarle un mejor servicio cumpliendo con sus citas programadas.
4. Seguro: Telemedora, PC acepta el seguro médico tradicional Medicare en California y algunos seguros comerciales. En otros estados, estamos dentro de la red de algunos seguros comerciales. Aunque Telemedora pueda tener un acuerdo con su seguro, es su responsabilidad saber si estamos dentro de la red de su plan o no. Por contrato, los cargos cubiertos se pagarán directamente a Telemedora, PC. Ciertos seguros médicos (HMO, POS, etc.) requieren que obtenga una remisión o autorización previa de su proveedor de atención primaria (PCP) antes de visitar a un especialista. Si su compañía de seguros requiere una remisión y/o autorización previa, usted es responsable de obtenerla. Si no obtiene la remisión y/o la autorización previa, la compañía de seguros podría reducir el pago o no pagarlo, y usted será responsable del saldo restante. Si no obtiene la remisión y/o la autorización previa, se compromete a pagar por adelantado una estimación de los gastos de su cita; de lo contrario, su cita se reprogramará hasta que obtenga la remisión y/o la autorización previa requerida por su seguro.
5. Reclamaciones al seguro: El seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros. En la mayoría de los casos, nosotros NO somos parte de este contrato. Si estamos dentro de la red de su seguro, se le proporcionará el costo estimado de la visita, incluyendo, entre otros, el coseguro, el copago y el deducible, etc., antes de prestar el servicio. Usted deberá pagar este costo estimado en el momento del servicio. Si no paga el coseguro, el copago y el deducible en el momento de su cita, es posible que se reprograme su cita médica. Le enviaremos la factura a su compañía de seguros principal como cortesía. Para poder facturar correctamente a su compañía de seguros, le pedimos que nos facilite toda la información sobre su seguro, incluyendo el seguro principal y el secundario, así como cualquier cambio en la información del seguro. Si no nos proporciona la información completa sobre su seguro, es posible que el paciente tenga que hacerse cargo de la totalidad de la factura. Es posible que su compañía de seguros no acepte la información de nuestra oficina y necesite información de usted. Es su responsabilidad cumplir con su solicitud. Le daremos 60 días a su compañía de seguros para que responda. Si su compañía de seguros no responde en un plazo de 60 días, Telemedora, PC asumirá que la visita no está cubierta y, en la medida en que lo permita la ley, le facturará los gastos de la visita. Aunque podemos estimar lo que su compañía de seguros podría pagar, es la compañía de seguros la que toma la decisión final sobre su elegibilidad y sus beneficios. Tenga en cuenta que el saldo de su reclamación es su responsabilidad, independientemente de que su compañía de seguros pague o no.
6.Copago, deducible, coseguro y saldo pendiente, etc.: Debe presentar su tarjeta o tarjetas de seguro en cada visita. Todos los copagos, deducibles, coseguros, saldos vencidos, cuentas morosas, así como los cargos por servicios no cubiertos por el seguro por cualquier motivo, deben pagarse en el momento del registro. Aceptamos cheques, tarjetas de crédito o tarjetas de débito. No se aceptarán cheques posfechados bajo ningún concepto.
7. Responsabilidad del paciente por servicios médicos “no pagaderos” o adicionales: En caso de que su plan de salud determine que un servicio es «no pagadero», usted será responsable de todos los cargos y se comprometerá a pagar la totalidad de los costos de todos los servicios prestados. Póngase en contacto con su aseguradora si tiene alguna pregunta sobre su cobertura para recibir el máximo beneficio. Durante su cita, su proveedor puede solicitar servicios médicos adicionales, como pruebas de laboratorio, radiología, estudio del sueño, etc. En este caso, es posible que reciba una factura separada de una empresa externa, que será su responsabilidad.
8.Cuentas de pago por cuenta propia: Las cuentas de pago por cuenta propia corresponden a pacientes sin cobertura de seguro, pacientes cubiertos por planes de seguro en los que el consultorio no participa o pacientes sin una tarjeta de seguro registrada en nuestros archivos. Los casos de responsabilidad civil también se considerarán cuentas de pago por cuenta propia. No aceptamos cartas de abogados ni pagos contingentes. Es responsabilidad del paciente saber si nuestra oficina participa en su plan. Si hay alguna discrepancia con nuestra información, se considerará que el paciente es de pago por cuenta propia, a menos que se demuestre lo contrario. Si su compañía de seguros no tiene contrato con nosotros, usted se compromete a pagar cualquier parte de los gastos no cubiertos por el seguro, incluidos, entre otros, los gastos que superen la asignación habitual y acostumbrada. Si estamos fuera de la red de su compañía de seguros y su seguro le paga directamente a usted, usted es responsable del pago y se compromete a reenviarnos el pago inmediatamente. Cuando el saldo de una cuenta pasa a ser su responsabilidad, el saldo se debe pagar al recibir el primer estado de cuenta de Telemedora, PC.
9. Accidentes automovilísticos (MVA) y facturación a terceros: No realizamos facturación a terceros. Nuestra relación es con usted y no con el seguro de responsabilidad civil de terceros (automóvil, propietario, etc.). Es su responsabilidad solicitar el reembolso a ellos. Sin embargo, si lo solicita, presentaremos una reclamación a su compañía de seguro médico principal. Es posible que reciba un cuestionario sobre el accidente que deberá completar. Si no devuelve el cuestionario a su compañía de seguro médico y/o recibimos una denegación de su reclamación, usted será responsable del pago íntegro.
10. Pago y cobro: Usted es financieramente responsable del pago de los servicios de Telemedora, PC. EXCEPTO EN EL CASO DE LOS PACIENTES DE MEDICARE SIN DEDUCIBLE, NO SE PRESTARÁ NINGÚN SERVICIO A LOS PACIENTES SIN COBRAR PRIMERO EL PAGO. NO SE ACEPTAN PAGOS PARCIALES. Usted entiende que su seguro puede aceptar o no los cargos habituales, acostumbrados o razonables para su área local. Usted reconoce que sus beneficios pueden no cubrir todos los servicios o pueden negar el pago de servicios que fueron aprobados por adelantado. Usted acepta pagar cualquier saldo restante en su cuenta después de que se haya procesado la reclamación. Usted entiende que todos los servicios que le brinda Telemedora, PC se consideran médicamente necesarios. Si no cumple con las instrucciones de su proveedor, se puede considerar que va en contra del consejo médico y podría anular sus beneficios de seguro. Si esto ocurre, usted acepta pagar cualquier saldo restante en su cuenta después de que se haya procesado su reclamación de seguro. Al recibir una explicación de los beneficios de su seguro, si aún nos debe dinero, le enviaremos una factura con el saldo pendiente. Debe pagar el saldo pendiente en un plazo de DIEZ (10) días naturales a partir de la fecha de la factura. Si no se recibe ningún pago por su parte en un plazo de DIEZ (10) días naturales, se cargará el importe adeudado a su tarjeta de crédito/débito registrada. Tenga en cuenta que si el saldo permanece impagado durante 30 días, se enviará a una agencia de cobro. Si esto ocurre, usted será responsable de todos los gastos de cobro, incluidos, entre otros, los intereses, los gastos de refacturación, las costas judiciales, los honorarios de los abogados y los gastos de la agencia de cobro. Si una cuenta permanece impagada durante 30 días o se envía a cobro, la política de esta oficina es dar de baja al paciente y, posiblemente, a sus familiares directos de la consulta. En ese momento, se le notificará por correo postal ordinario y certificado de USPS que tendrá 30 días para buscar atención médica alternativa. Durante ese periodo de 30 días, Telemedora, PC solo podrá atenderle en caso de urgencias.
11.Cuotas por pago atrasado, parcial o rechazado: Si su pago es rechazado, se aplicará una cuota por pago rechazado de $35 y se le enviará otro estado de cuenta por correo. Si no se recibe el pago completo del monto adeudado dentro de los 30 días a partir de la fecha del estado de cuenta original, su cuenta entrará en mora. El saldo impago estará sujeto a un cargo de $35 o el 10 % del saldo adeudado, lo que sea mayor. Los atrasos adicionales estarán sujetos a cobros con cargos adicionales.
12. No se reportará a las agencias de crédito (a partir del 1 de enero de 2025): El titular de este contrato de deuda médica tiene prohibido, en virtud del artículo 1785.27 del Código Civil, proporcionar cualquier información relacionada con esta deuda a una agencia de informes de crédito al consumidor. Además de cualquier otra sanción permitida por la ley, si una persona infringe deliberadamente dicha sección al proporcionar información sobre esta deuda a una agencia de informes crediticios de consumidores, la deuda quedará anulada y no será exigible.
13. Refund: On rare occasions, your visit may cost less than the amount we collected at the time of service. In this case, once your insurance processes the claim, we will refund to you the excess amount collected or if you prefer, we can leave it as a credit on your account for future services. Because of the effort put into calculating patient responsibility for each patient visit, our over-collection rate is less than 2%.
14. Filling out forms: As a specialist office, we do not fill out FMLA or EDD forms and you will be directed to your Primary Care Provider to get these forms filled. However, if you want us to fill out any other forms, for e.g. (PG&E, etc.), a fee of $75 per form will be charged.
15. Copias de expedientes médicos: A los pacientes que soliciten copias de sus expedientes médicos se les cobrará lo siguiente:
10 $: de 10 a 20 páginas.
15 $: de 21 a 49 páginas.
20 $: más de 50 páginas.
Se cobrará una tarifa de 25 $ por la grabación de CD, a abogados y a compañías de seguros por expedientes médicos y/o facturas detalladas. Por favor, espere entre 5 y 7 días hábiles para completar su solicitud. Se hará todo lo posible para completar su solicitud a la brevedad. Si sus formularios se completan antes del plazo de 5 a 7 días hábiles, recibirá una llamada telefónica para informarle de que se ha completado. Si necesita estos servicios con urgencia, por favor, háganoslo saber en el momento de la solicitud.