FORMULARIO DE ADMISIÓN DE LA CLÍNICA DE PACIENTES NUEVOS DE MCKENZIE
Fecha
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Fecha
Número de teléfono
*
Ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico
ejemplo@ejemplo.com
Razón de la visita
*
Indique la primera opción del proveedor o el programa MSARP. (Por favor, pregunte por una segunda opción)
(Croswell) Matthew Gormley, MD, Pediatrics, Internal Medicine
(Croswell) Kimberley Curell, PA-C
(Peck) Iris B. Daniel, MD
(Peck) Kristin Dubay, AGNP-C
(Port Sanilac, Sandusky) Mark English, MD, Internal Medicine
(Sandusky) Helda Souresho, MD
(Sandusky) Trisha Ameel, MSN, RN, FNP-C
(Sandusky) James L. Sams, MD
(Sandusky) Nicole Krosnicki, DNP, FNP-C
(Sandusky) Megan Burgess, MSN, FNP-C
(Sandusky) Michael Lewis, DNP, FNP-C
(Sandusky) Walk-In Clinic (sick visit)
McKenzie Substance Abuse Recovery Program
De los proveedores seleccionados anteriormente, ¿cuál es su primera opción?
*
De los proveedores seleccionados anteriormente, ¿cuál es su segunda opción?
*
Razón para elegir este proveedor?
Nombre
*
Nombre de pila
MI
Último
DOB
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Fecha
SS#
Guardián
Dirección
*
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Condado
Proveedor actual
Motivo del cambio/referido por
Nombre del seguro
*
ID#
Grupo #
Nombre del seguro
ID#
Grupo #
¿Pago por cuenta propia?
Sí
No
Medicamentos
*
Rows
Nombre del Med.
Dosis
Ruta
Motivo de la medicación
uno
dos
tres
cuatro
cinco
seis
siete
ocho
nueve
diez
Problemas de salud actuals Indique cualquier proveedor especializado, como manejo del dolor / cardiólogo, etc.
Rows
Problema de salud
Nombre del proveedor
uno
dos
tres
cuatro
cinco
seis
Síntomas
Notas (otra información que considere que pueda ser útil)
La siguiente sección deberá ser completada por el personal de McKenzie.
Desplácese hacia abajo y haga clic en "Enviar" para completar. F-5842 12/22
Fecha de revisión:
¿Aprobado (si o no)?
Firma:
No aprobado (sí o no):
Razón:
*
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