Etkin Eczacılık Derneği - Üyelik Başvuru Formu
Bu form ile Etkin Eczacılık Derneği'ne üyelik başvurusunda bulunmak isteyen eczacı meslektaşlarımızın bilgi ve belgelerinin iletilmesi amaçlanmaktadır.
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Cep Telefonu
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (500) 000-0000.
E-posta
*
Confirmation Email
Eposta adresinizi doğrulamak için Eposta adresinizi lütfen aşağıdaki iki alana da giriniz.
Geri
İleri
Kişisel Bilgiler
T.C. Kimlik No
*
Cinsiyet
*
Kadın
Erkek
Doğum Yeri
*
Doğum Tarihi
*
-
Gün
-
Ay
Yıl
Tarih
Anne Adı
*
Baba Adı
*
Medeni Durum
*
Bekar
Evli
Ebeveyn misiniz?
*
Evet
Hayır
Ev Adresi İl
*
Lütfen Seçin
Adana
Adıyaman
Afyonkarahisar
Ağrı
Aksaray
Amasya
Ankara
Antalya
Ardahan
Artvin
Aydın
Balıkesir
Bartın
Batman
Bayburt
Bilecik
Bingöl
Bitlis
Bolu
Burdur
Bursa
Çanakkale
Çankırı
Çorum
Denizli
Diyarbakır
Düzce
Edirne
Elazığ
Erzincan
Erzurum
Eskişehir
Gaziantep
Giresun
Gümüşhane
Hakkâri
Hatay
Iğdır
Isparta
İstanbul
İzmir
Kahramanmaraş
Karabük
Karaman
Kars
Kastamonu
Kayseri
Kilis
Kırıkkale
Kırklareli
Kırşehir
Kocaeli
Konya
Kütahya
Malatya
Manisa
Mardin
Mersin
Muğla
Muş
Nevşehir
Niğde
Ordu
Osmaniye
Rize
Sakarya
Samsun
Şanlıurfa
Siirt
Sinop
Sivas
Şırnak
Tekirdağ
Tokat
Trabzon
Tunceli
Uşak
Van
Yalova
Yozgat
Zonguldak
Ev Adresi İlçe
Ev Adresi
Kan Grubu
*
Kan Grubu
A(+)
A(-)
B(+)
B(-)
AB(+)
AB(-)
0(+)
0(-)
Bilmiyorum
Geri
İleri
Eğitim Durumu
Eczacılık Fakültesi Mezuniyet Yılınız
*
Sadece yılı yazınız. 19XX ya da 20XX
Eğitim Hayatınızla İlgili Eklemek İstedikleriniz
Bildiğiniz Yabancı Diller ve Seviyesi
Geri
İleri
Mesleki Bilgiler
Ünvanınız
*
Lütfen Seçin
Ecz.
Bilim Uzmanı Ecz.
Uzman Ecz.
Dr. Ecz.
Dr. Öğr. Üyesi
Doç. Dr.
Prof. Dr
Çalışma Şekliniz
*
Lütfen Seçin
Eczacı (Sahip ve Mesul Müdür)
Eczacı (Mesul Müdür)
Eczacı (İkinci Eczacı)
Eczacı (Yardımcı)
Eczacı (Akademisyen)
Eczacı (Hastane)
Eczacı (Sanayi)
Eczacı (Diğer)
Çalışmıyor/Emekli
Çalıştığınız Kurum
*
Ailenizde Varsa Diğer Eczacılar
Bağlı Olduğunuz Eczacı Odası
*
Lütfen Seçin
1. Bölge İstanbul Eczacı Odası
2. Bölge Ankara Eczacı Odası
3. Bölge İzmir Eczacı Odası
4. Bölge Adana Eczacı Odası
5. Bölge Konya Eczacı Odası
6. Bölge Samsun Eczacı Odası
7. Bölge Bursa Eczacı Odası
8. Bölge Gaziantep Eczacı Odası
9. Bölge Eskişehir Eczacı Odası
10. Bölge Antalya Eczacı Odası
11. Bölge Diyarbakır Eczacı Odası
12. Bölge Kayseri Eczacı Odası
13. Bölge Erzurum Eczacı Odası
14. Bölge Kahramanmaraş Eczacı Odası
15. Bölge Isparta Eczacı Odası
16. Bölge Denizli Eczacı Odası
17. Bölge Zonguldak Eczacı Odası
18. Bölge Trabzon Eczacı Odası
19. Bölge Tekirdağ Eczacı Odası
20. Bölge Sakarya Eczacı Odası
21. Bölge Aydın Eczacı Odası
22. Bölge Malatya Eczacı Odası
23. Bölge Elazığ Eczacı Odası
24. Bölge Ordu Eczacı Odası
25. Bölge Mersin Eczacı Odası
26. Bölge Kastamonu Eczacı Odası
27. Bölge Şanlıurfa Eczacı Odası
28. Bölge Hatay Eczacı Odası
29. Bölge Manisa Eczacı Odası
30. Bölge Balıkesir Eczacı Odası
31. Bölge Kocaeli Eczacı Odası
32. Bölge Muğla Eczacı Odası
33. Bölge Afyon Eczacı Odası
34. Bölge Aksaray Eczacı Odası
35. Bölge Kütahya Eczacı Odası
36. Bölge Çanakkale Eczacı Odası
37. Bölge Sivas Eczacı Odası
38. Bölge Van Eczacı Odası
39. Bölge Edirne Eczacı Odası
40. Bölge Kırklareli Eczacı Odası
41. Bölge Tokat Eczacı Odası
42. Bölge Giresun Eczacı Odası
43. Bölge Mardin Eczacı Odası
44. Bölge Batman Eczacı Odası
45. Bölge Çorum Eczacı Odası
46. Bölge Uşak Eczacı Odası
47. Bölge Amasya Eczacı Odası
48. Bölge Osmaniye Eczacı Odası
49. Bölge Yozgat Eczacı Odası
50. Bölge Karaman Eczacı Odası
51. Bölge Adıyaman Eczacı Odası
52. Bölge Nevşehir Eczacı Odası
53. Bölge Niğde Eczacı Odası
54. Bölge Burdur Eczacı Odası
ODA KAYDIM BULUNMAMAKTADIR.
Eczacı Odası Sicil Numaranız
*
GLN
*
Küresel Lokasyon Numarası (GLN), tedarik zinciri tarafları ve/veya lokasyonlarına ait 13 basamaklı numara
Kaç Yıldır Serbest Eczacılık yapıyorsunuz?
*
Lütfen Seçin
0-1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
Eczane Adı
*
Eczane Telefonu
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Eczanenin Bulunduğu İl
*
Lütfen Seçin
Adana
Adıyaman
Afyonkarahisar
Ağrı
Aksaray
Amasya
Ankara
Antalya
Ardahan
Artvin
Aydın
Balıkesir
Bartın
Batman
Bayburt
Bilecik
Bingöl
Bitlis
Bolu
Burdur
Bursa
Çanakkale
Çankırı
Çorum
Denizli
Diyarbakır
Düzce
Edirne
Elazığ
Erzincan
Erzurum
Eskişehir
Gaziantep
Giresun
Gümüşhane
Hakkâri
Hatay
Iğdır
Isparta
İstanbul
İzmir
Kahramanmaraş
Karabük
Karaman
Kars
Kastamonu
Kayseri
Kilis
Kırıkkale
Kırklareli
Kırşehir
Kocaeli
Konya
Kütahya
Malatya
Manisa
Mardin
Mersin
Muğla
Muş
Nevşehir
Niğde
Ordu
Osmaniye
Rize
Sakarya
Samsun
Şanlıurfa
Siirt
Sinop
Sivas
Şırnak
Tekirdağ
Tokat
Trabzon
Tunceli
Uşak
Van
Yalova
Yozgat
Zonguldak
ECZANEM YOK
Eczanenin Bulunduğu İlçe
*
Eczane Adresi
*
Vergi Dairesi
*
Çalıştığınız Ecza Depoları
*
BURSA ECZA KOOP
İSTANBUL ECZA KOOP
GÜNEY ECZA KOOP
ALLIANCE
AS ECZA
ÇAM
ÇINAR
İDEAL
NEVZAT ECZA
ORJİN
SANCAK
SELÇUK ECZA
YUSUFPAŞA
Diğer
Eczanede Kullanılan Ana Yazılım
*
Lütfen Seçin
TEBEOS
BOTANİK
BYTE
E BİLGİ
ECZANEM
FARMAKOM
HAVAN
ILON
RX EYS
TRIA
Mesleki İlgi Alanlarınız
Aromaterapi
Bach Çiçekleri
Dermokozmetik
Dijital eczacılık uygulamaları
Eczane işletmeciliği ve muhasebe
Farmakovijilans / Kozmetovijilans
Fitoterapi
Fonksiyonel tıp
Geleneksel Çin Tıbbı/Ayurveda
Homeopati
Klinik eczacılık
Majistral eczacılık uygulamaları
Onkoloji eczacılığı
Spor eczacılığı
Abone Olduğunuz Mesleki Dergi ve Yayınlar
Üye Olduğunuz Diğer Dernek ve Kuruluşlar
Geri
İleri
Sosyal Medya
Aktif Kullandığınız Sosyal Medya Platformları
Facebook
Instagram
LinkedIn
X (Twitter)
Facebook Hesabınızın Adresi
Instagram Hesabınızın Adresi
LinkedIn Hesabınızın Adresi
X (Twitter) Hesabınızın Adresi
Derneğimizin hangi sosyal medya kanallarını takip ediyorsunuz?
Instagram (etkineczacilikdernegi)
Facebook (etkineczder)
Twitter (X) (etkineczacilik)
LinkedIn (etkineczacilikdernegi)
Geri
İleri
Hobiler
Varsa Çaldığınız Enstrümanlar
Bağlama
Bas Gitar
Darbuka
Davul
Elektro Gitar
Flüt
Gitar
Kanun
Keman
Kemençe
Klarnet
Piyano
Ud
Diğer
Varsa İlgilendiğiniz Spor Dalları
Atletizm
Basketbol
Bisiklet
Boks / Kickboks / Muay Thai
Dağcılık / Doğa Yürüyüşü / Trekking
E-Spor (Elektronik sporlar / Bilgisayar oyunları)
Fitness / Spor salonu
Futbol
Kayak / Snowboard
Koşu / Jogging
Masa Tenisi
Motor Sporları
Pilates
Su Sporları (Sörf, Dalış vb.)
Taekwondo / Karate / Judo / Kung Fu
Tenis
Voleybol
Yoga
Yüzme
Diğer
Geri
İleri
Etkin Sağlık Dergisi
"Etkin Sağlık Dergisi" Etkin Eczacılık Derneği tarafından 2 ayda bir hazırlanıp, danışanlara, üye eczanelerden ücretsiz dağıtımı yapılan bir yayındır. Üyeliğinizin kabul edilmesi halinde; Etkin Sağlık isimli dergimizin, yeni sayısı yayınlandığında, kargo ile eczanenize gönderilmesini istiyor musunuz?
*
Evet gönderilsin. (Kargo alıcı ödemelidir)
Hayır gönderilmesin.
Geri
İleri
Üyelik ve Referanslar
Etkin Eczacılık Derneği'ne Neden Üye Olmak İstiyorsunuz
*
Derneğimize Katkıda Bulunabileceğiniz Alanlar/Konular Nelerdir
Varsa Eklemek İstedikleriniz
Referans için Etkin Eczacılık Derneği üyesi iki meslektaşımızın ismini yazınız.
*
https://www.etkineczacilik.org/uyelerimiz
Geri
İleri
Özgeçmiş
Özgeçmiş Ekleme Tercihiniz
*
Metin girişi ile (Ekrana yazarak)
Hazır PDF/DOC formatlı doküman ekleyerek
Özgeçmişiniz
Özgeçmişiniz
Dosyalara Gözat
Dosyaları buraya sürükleyip bırakın
Dosya seç
Cancel
of
Varsa İletmek İstediğiniz Sesli Mesaj
Geri
İleri
Başvuruyu Tamamlama
Ekleyeceğiniz "Kimlik Kartı" görselinde "ön yüz" ve arka yüz" tek sayfada/kadrajda mıdır yoksa "ön yüz ve arka yüz"ü iki ayrı görsel olarak mı yükleyeceksiniz?
*
Kimliğimin ön yüzü ve arka yüzünü TEK görsel/fotoğraf olarak yükleyeceğim
Kimliğimin ön yüzü ve arka yüzünü İKİ AYRI görsel/fotoğraf olarak yükleyeceğim
T.C. Kimlik Kartı Ön-Arka Yüz
*
Dosyalara Gözat
Dosyaları buraya sürükleyip bırakın
Dosya seç
Cancel
of
T.C. Kimlik Kartı Ön Yüz
*
Dosyalara Gözat
Dosyaları buraya sürükleyip bırakın
Dosya seç
Cancel
of
T.C. Kimlik Kartı Arka Yüz
Dosyalara Gözat
Dosyaları buraya sürükleyip bırakın
Dosya seç
Cancel
of
İkametgah Belgesi
*
Dosyalara Gözat
Dosyaları buraya sürükleyip bırakın
Dosya seç
Cancel
of
Önlüklü Fotoğraf
*
Dosyalara Gözat
Dosyaları buraya sürükleyip bırakın
Dosya seç
Cancel
of
Diploma Ön Yüz
*
Dosyalara Gözat
Dosyaları buraya sürükleyip bırakın
Dosya seç
Cancel
of
Eczane Ruhsatı (Eczane Sertifikası)
Dosyalara Gözat
Dosyaları buraya sürükleyip bırakın
Dosya seç
Cancel
of
Derneğimizi Facebook'ta da takip etmek için lütfen aşağıdaki SAYFAYI TAKİP ET botunona basmayı unutmayınız.
Etkin Sağlık Dergimizi Facebook'ta da takip etmek için lütfen aşağıdaki SAYFAYI TAKİP ET botunona basmayı unutmayınız.
Sosyal Medya Hesaplarımız
Gönder
Should be Empty: