PEDS Med History Form - SPANISH
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  • Formulario de Historial Medico Pediatrico

  • Fecha de Hoy*
     / /
  • Fecha de Nacimiento *
     / /
  • Sexo asignado al nacer*
  • ¿Tiene historial deenfermedades de la piel?*
  • ¿Tiene lunares que estáncambiando?*
  • ¿Es alérgico a algúnmedicamento?*
  • Favor de seleccionar las opciones indicadas si usted a sí diagnosticado o si a tenido alguna condición reciente o en el pasado con los siguientes.*
  • Revise cuidadosamente esta lista de síntomas:

    General: cambio de peso/energía/fuerzas o tolerancia en el ejercicio

    Cabeza: dolor de cabeza, vértigo, lesiones en la cabeza

    Ojos: cambio en su visión, viendo doble, lagrimeo, perdida parcial de visión, dolor en el ojo

    Oidos: cambio en oír, zumbido, sangrando, vértigo/ mareos

    Nariz: sangrando por la nariz, secreción nasal, obstrucción, secreción 

    Boca: dificultades dentales, sangrando gingival, usas dentadura

    Cuello: rigidez, dolor, sensibilidad, masas

    Seno: grumos, rigidez, hinchazón, secreción del pezón,

    Pecho: falta de aliento, sibilancias, tos con sangre, tos crónica

    Corazón: dolor de pecho, palpitaciones, sincope

    Abdomen: cambio en apetito, dificultad tragando, dolor abdominal, cambios en los hábitos intestinales, sangre en las heces

    GU: orinar con urgencia, dolor al  orinar, cambio en el orine

    Mujer Ginecólogo: cambio o dolor en menstruación, secreción vaginal, dolor pelvica

    Muscular: dolor en los músculos o articulaciones, limitación en cuanto pueda moverse, entumecimiento

    Neurológico: débil, tremores, convulsiones, pierde coordinación

    Psiquiátrico: síntomas depresivos, cambios en dormir o en manera de pensar.

    Otro: sudoración excesiva  

  • ¿Experimenta alguno de los síntomas mencionados anteriormente?*
  • ¿Fue su embarazo a términocompleto?*
  • ¿Hubo complicacionesdurante el embarazo de su madre o durante el parto?*
  • Fuma Tabaco/Vape*
  • ¿Toma alcohol?*
  • ¿Consume drogas?*
  • ¿Es regular?
  • Corren alguna de estasenfermedades en su familia:
  • Cuando está en el sol:*
  • ¿Usa protector solar?*
  • ¿Ha usado una cabina parabroncear?*
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