Registration Form
Informacion del Paciente
Edad
Fecha de nacimiento
-
Month
-
Day
Year
Date
Masculino
Femenino
Fecha
-
Month
-
Day
Year
Date
Nombre del paciente
Hospital de paciente
Direccion
Street Address
Street Address Line 2
Cuidad
Estado
Codigo
Telefono
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Farmacia Preferida
Informacion de la Madre
Nombre
Telefono Cellular
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Direccion
Seguro Social
Fecha de nacimiento:
-
Month
-
Day
Year
Date
Empleador
Telefono de trabajo
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Informacion de el Padre
Nombre
Telefono Cellular
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Direccion
Seguro Social
Fecha de nacimiento:
-
Month
-
Day
Year
Date
Empleador
Telefono de trabajo
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Informacion del Aseguranza
Nombre de aseguranza
Por favor denos copia de su tarjeta
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Nombre de el asegurado
Nombre de Poliza
Grupo
Segundo aseguranza
Por favor denos copia de su tarjeta
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Nombre de el asegurado
Nombre de Poliza
Grupo
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Columbus Children's Healthcare
Nomre de paciente
Persona que paga los recibos:
Padre
Madre
Otro
Nombre
Relacion con el Pac
Direccion
Telefono de casa
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Telefono Celular
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Format: (000) 000-0000.
Persona que se pueda contactar en caso de emergencia
Debe se alguien ademas de los padres:
Nombre
Relacion al Paciente
Telefono de Casa
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Telefono Celular
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Por favor list todas las personas viviendo en la misma casa y su relacion con el nino:
Embarazo y Nacimiento:
Por favor conteste les siguientes preguntas relacionadas embarazo de la madre y al nacimiento del nino(a).
Hubo algun problema durante el embarazo de la madre?
Si
No
si Si por favor explique
La madre uso cigarros, alcohol, drogas recreacionales o medicinas durante el embarazo?
Si
No
si Si por favor explique
El nino(a) nacio con mas de 2 semanas de anticipacion o retraso?
Si
No
Cual fue el peso del nino(a) al nacer?
libras & onzas
Hubo algun problema durante el parto o nacimiento?
Si
No
si Si por favor explique
El nacimiento fue
Vaginal
Cesarea
Other
Hub algun problema durante la estancia del nino(a) en el hospital?
Si
No
si Si por favor explique
Ha muerto alguno de los hermanos o hermanas del nino(a)?
Si
No
si Si por favor explique
Alergias: Por favor liste todas las alergias del nino(a), incluyendo cualquier reaccion alergica a medicinas:
Historial Familiar:
Marque cualquier enfermedad que el nino(a) o miembros de la familia del nino(a) (padres, hermanos(as), abuelos, tios) hayan tenido:
Rows
Child
Family
frecuentes infecciones del oido
frecuentes resfriados/dolor de garganta
Difteria de la laringe/tos ferina
Paperas, sarampion,varicela
Dificultad para respirar/asma
Neumonia
Problemas de los ojos
Problemas Dentales
Problemas auditivos
Romadizo /Alergias de temporada
Desorden emocional /atento de suicidio
Anemia/problemas de la sangre
Diabetis
Problemas o infeccion del rinon/vejiga
Ataques/Convulsiones
nfermedad cardiaca temprana
Alto cholesterol
Alta presion sanguinea
Enfermedad pulmonar/Tuberculosis
Enfermedades de transmision sexual
Uso de Alcohol/Drogas
Cancer
Enzema/problemas del a piel
Otras enfermedades:
Desarrollo y Conducta Cuestiones de Salud y Seguridad
Se sento el nino(a) a los 7 meses?
Yes
No
Hay pistolas en la casa del nino(a)?
Yes
No
Camino el nino(a) solo a los 14 meses?
Yes
No
Dijo el nino(a) 3 palabras a los 15 meses?
Yes
No
Uso el nino(a) un cepillo de dientes diariamente?
Yes
No
Usa el nino(a) un asiento para el coche o cinturon de seguridad todo el tiempo?
Yes
No
Va el nino(a) bien el la escueia?
Yes
No
Hay detectores de humo en casa?
Yes
No
Se Ileva bien el nino(a) con otros ninos?
Yes
No
Esta el agua caliente en su casa a menos de 125?
Yes
No
Usted o alguien que viva en la case sabe primeros auxicilios?
Yes
No
Marque cualquiera que el nino(a) padezca:
Pesadillas/ problemas para dormir
Irritable/Mal temperamento
Problemas para ir al bano solo
Problemas de diciplina
Se chupa el dedo
Moja la cama
Problemas para hablar
Aguanta la respiracion
HOSPITALIZACIONES O ENFERMEDADES SERIAS:
HERMANOS: Por favor liste los nombres y fechas de nacimiento de todos los hermanos y hermanas: NOMBRE
Farmacia perferida
Preferencia de Comunicacion:
Telfeno de Casa
Correo Ellectronico
Telefono Celular
Telefono de trabajo
Carta
Direccion de Correo Electronico:
example@example.com
Debido a nuevas regulaciones de salud, favor de contestar tas siguientes preguntas:
Raza
Lenguaje hablado en su casa
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