Request Enrollment/Waiver Form

Please fill out the form below, and our office will promptly send you a separate email containing the election enrollment/waiver form via Adobe Sign for your company’s insurance options. It is important to complete the Adobe Sign form, whether you are enrolling in or waiving coverage. When you receive the email, click the “Review and Sign” link, which will direct you to the application. From there, click “Continue” to begin. Fill in all your personal information, including details for any dependents who are enrolling. The process will be complete once you click “Click to Sign” at the bottom to add your digital signature.

 

Por favor, complete el formulario a continuación, y nuestra oficina le enviará prontamente un correo electrónico separado con el formulario de inscripción/renuncia a través de Adobe Sign para las opciones de seguro de su empresa.

Es importante completar el formulario de Adobe Sign, ya sea que se inscriba o renuncie a la cobertura. Cuando reciba el correo electrónico, haga clic en el enlace "Revisar y Firmar", que lo dirigirá a la solicitud. Desde allí, haga clic en "Continuar" para comenzar. Complete toda su información personal, incluyendo los detalles de cualquier dependiente que se inscriba. El proceso se completará una vez que haga clic en "Hacer clic para firmar" en la parte inferior para agregar su firma digital.
Déjame saber si necesitas algún ajuste

If this is a qualifying event: / Si este es un evento calificativo:

If this is a qualifying event, please provide details of your situation in the "comments" section below, along with the last day of coverage under your current insurance. Please note that qualifying event enrollment forms must be submitted to the insurance company within a timely manner, typically within 30 days of the event date.

You should have received or will soon receive a proof of loss of coverage from your previous insurance carrier. Please keep this document for your records and/or submit it to our office. Your new insurance provider may require it as proof of your prior coverage.

 

Si este es un evento calificativo, por favor proporcione detalles de su situación en la sección de "comentarios" a continuación, junto con el último día de cobertura bajo su seguro actual. Tenga en cuenta que los formularios de inscripción por evento calificativo deben ser enviados a la compañía de seguros de manera oportuna, típicamente dentro de los 30 días posteriores a la fecha del evento.

Debería haber recibido o pronto recibirá una prueba de pérdida de cobertura de su aseguradora anterior. Por favor, conserve este documento para sus registros y/o envíelo a nuestra oficina. Su nueva aseguradora puede requerirlo como prueba de su cobertura anterior.