Formulario de Afiliación para Serenimax Funeral Planning

  • Formulario de Afiliación 4 Personas

    Por favor, complete la siguiente información para su afiliación.

  • - DATOS DEL PRINCIPAL

    Responsable de garantizar la precisión de la información proporcionada y de efectuar los pagos mensuales.
  •  - -
  •  - -

  • - DATOS DEL AFILIADO SECUNDARIO #1

    Persona que recibe las ventajas de la afiliación
  •  - -
  •  - -

  • Nota: Al indicar las condiciones de salud, usted garantiza que la información es verídica. Cualquier falsedad podría afectar el acceso y cumplimiento de los servicios.

  • - DATOS DEL AFILIADO SECUNDARIO #2

    Persona que recibe las ventajas de la afiliación
  •  - -
  •  - -

  • Nota: Al indicar las condiciones de salud, usted garantiza que la información es verídica. Cualquier falsedad podría afectar el acceso y cumplimiento de los servicios.

  • - DATOS DEL AFILIADO SECUNDARIO #3

    3rd Persona que recibe las ventajas de la afiliación
  •  - -
  •  - -

  • Nota: Al indicar las condiciones de salud, usted garantiza que la información es verídica. Cualquier falsedad podría afectar el acceso y cumplimiento de los servicios.

  • - DATOS DEL AFILIADO SECUNDARIO #4

    4to Persona que recibe las ventajas de la afiliación
  •  - -
  •  - -

  • Nota: Al indicar las condiciones de salud, usted garantiza que la información es verídica. Cualquier falsedad podría afectar el acceso y cumplimiento de los servicios.

  •  - -
  • prevnext( X )
      PLAN 4 PERSONAS

      Plan Max $49.95/mensual 4 Personas (18 - 76 años)

      $49.95 por cada mes
        

      Tarjeta de Crédito
    • Should be Empty: