• Cuestionario para pacientes nuevos

    Cuestionario para pacientes nuevos

  • Nombre del seguro Número de póliza:        Número de grupo:            Fecha de vigencia:   Pick a Date   

  • Nombre del seguro secundario Número de póliza:        Número de grupo:      Fecha de vigencia:   Pick a Date   

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  • HORARIO DE SUEÑO

  • Historial quirúrgico: (Enumere las cirugías que ha tenido):                      

  • Lista de Medicamentos: (Escriba nombre, dosis y frecuencia de cada medicamento que esté tomando. Si no está tomando medicamentos, escriba “Ninguno”).                  

  • Escala de somnolencia de Epworth

    ¿Qué probabilidad hay de que usted se quede dormido en las siguientes situaciones?

    No hay posibilidad = 0              Poca probabilidad = 1     

    Probabilidad moderada = 2       Alta probabilidad = 3

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  • La sección a continuación se llama Carga de Archivos. Es obligatorio que recibamos la siguiente información antes de su cita.

    1. Copia de su documento de identidad vigente (licencia de conducir o pasaporte).  

    2. Copia de su tarjeta de seguro principal (anverso y reverso). 

    3. Si corresponde, copia de su tarjeta de seguro secundario (anverso y reverso)

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  • Lista de Medicamentos: (Escriba nombre, dosis y número de veces que está tomando medicamento. Si no está tomando medicamento, escriba “Ninguno”).

     

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