• Cuestionario para pacientes nuevos

    Cuestionario para pacientes nuevos

  • Format: (000) 000-0000.
  • Estado civil
  • Etnicidad/Raza
  • ¿Podemos comunicarnos con usted/dejar un mensaje por teléfono, correo electrónico y mensaje de texto?*
  • ¿Podemos dejar un mensaje a un miembro de la familia, es decir, un contacto de emergencia?*
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  • ¿Quién te refirió a nosotras?
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  • Situación laboral
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  • ¿Tuviste un estudio del sueño previo?*
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  • HORARIO DE SUEÑO

  • ¿Te despiertas durante la noche?*
  • ¿Tomas siestas?*
  • Historial médico pasado (¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes afecciones? Marque TODAS las que correspondan):*

  • Historial quirúrgico: (Enumere las cirugías que ha tenido):                      

  • Alergias*

  • Lista de Medicamentos: (Escriba nombre, dosis y frecuencia de cada medicamento que esté tomando. Si no está tomando medicamentos, escriba “Ninguno”).                  

  • ¿Fumas tabaco?*
  • ¿Bebes alcohol?*
  • ¿Consumes drogas recreativas?*
  • ¿Bebes cafeína?*
  • ¿Tomas opioides?*

  • Escala de somnolencia de Epworth

    ¿Qué probabilidad hay de que usted se quede dormido en las siguientes situaciones?

    No hay posibilidad = 0              Poca probabilidad = 1     

    Probabilidad moderada = 2       Alta probabilidad = 3

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  • REVISIÓN DEL SISTEMA (SELECCIONE TODAS LAS QUE CORRESPONDAN)
  • Fecha de firma*
     - -

  • La sección a continuación se llama Carga de Archivos. Es obligatorio que recibamos la siguiente información antes de su cita.

    1. Copia de su documento de identidad vigente (licencia de conducir o pasaporte).  

    2. Copia de su tarjeta de seguro principal (anverso y reverso). 

    3. Si corresponde, copia de su tarjeta de seguro secundario (anverso y reverso)

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  • Lista de Medicamentos: (Escriba nombre, dosis y número de veces que está tomando medicamento. Si no está tomando medicamento, escriba “Ninguno”).

     

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