• Formulario de visita de seguimiento

    Formulario de visita de seguimiento

    Debe completarse antes de la visita.
  • Patient's Date Of Birth*
     - -
  • Fecha de visita del paciente*
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  • Desde su última visita, ¿ha tenido algún seguro médico nuevo?*

  • Si es así, ¿cuál es el nombre de su nueva compañía de seguros?
    ¿Cuál es su número de identificación de seguro?

  • Desde su última visita, ¿estableció atención con un nuevo proveedor de atención primaria (PCP)?*
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  • Desde la última visita, ¿ha establecido atención con un nuevo dentista?*
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  • Desde su última visita, ¿qué tipo de dispositivo ha estado utilizando para la apnea del sueño?*
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  • Desde la última visita, ¿hay algún cambio en su medicación?*

  • Si es así, ¿cuáles son sus nuevos medicamentos?         

  • Horario de sueño

  • ¿Te despiertas durante la noche?*
  • Do you take daytime naps?*

  • Si es así, ¿cuántas siestas tomas al día?
    ¿Cuánto dura cada siesta? .

  • Escala de somnolencia de Epworth

    ¿Qué probabilidad hay de que usted se quede dormido en las siguientes situaciones?

    No hay posibilidad = 0    Poca probabilidad = 1     

    Probabilidad moderada = 2    alta probabilidad = 3

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