Follow-up Visit Questionnaire Spanish

Formulario de visita de seguimiento

Debe completarse antes de la visita.
Nombre completo del paciente*

Nombre de pilaSegundo nombreApellido
Patient's Date Of Birth*

MonthDayYear
Fecha
Fecha de visita del paciente*

MonthDayYear
Fecha
¿Cual es tu altura?*
¿Cual es tu peso actual?*
Motivo principal de la visita de seguimiento*
Desde su última visita, ¿ha tenido algún seguro médico nuevo?*

NoSí
Si es así, ¿cuál es el nombre de su nueva compañía de seguros? blanks
¿Cuál es su número de identificación de seguro? blank
Desde su última visita, ¿estableció atención con un nuevo proveedor de atención primaria (PCP)?*

NoSí (Complete la nueva información del PCP a continuación)
Nombre del nuevo proveedor de atención primaria

Nombre de pilaApellido
Número de teléfono del proveedor de atención primaria
Ingrese un número de teléfono válido.
Número de fax del proveedor de atención primaria
Introduzca un número de fax válido.
Dirección del proveedor de atención primaria

Dirección

Línea 2 de la dirección de la calle

CiudadEstado

Código postal
Desde la última visita, ¿ha establecido atención con un nuevo dentista?*

NoSí (Complete la información del nuevo dentista a continuación)
Nuevo nombre del dentista

Nombre de pilaApellido
Número de teléfono del dentista
Ingrese un número de teléfono válido.
Número de fax del dentista
Introduzca un número de fax válido.
Dirección del dentista

Dirección

Línea 2 de la dirección de la calle

CiudadEstado

Código postal
Desde su última visita, ¿qué tipo de dispositivo ha estado utilizando para la apnea del sueño?*

CPAPAparato bucal (flexTAP, Prosomnus, MAD, etc.)eXcite OSAOtherNone
Para CPAP, ¿cuántas horas por noche usas CPAP?
Nombre del aparato bucal:
¿Está experimentando algún problema con la CPAP desde la última visita?
¿Cuál es el nombre y tamaño de la mascarilla que estás usando?
Nombre de la empresa de equipos médicos duraderos (DME) de la que obtuvo su CPAP:
Número de teléfono de la empresa de equipos médicos duraderos
Ingrese un número de teléfono válido.

Con CPAP, ¿cuál de las siguientes tiene?

	Si	No
intolerancia a la presión
Fugas de mascarilla
sangrado nasal
Hinchazón excesiva

¿Aún tienes alguno de los siguientes síntomas?*

	Si	No
Ronquidos fuertes
Despertarse jadeando o ahogándose por el sueño.
¿Alguien ha notado que ha dejado de respirar mientras duerme?
Levantarse del sueño para orinar varias veces durante la noche.
Falta de sueño reparador al despertar
Dolor de cabeza matutino
Boca seca por la mañana
Somnolencia diurna excesiva
Dificultad para conciliar el sueño
Dificultad para permanecer dormido
Problemas de atención o concentración
Pérdida de memoria
Acidez estomacal o reflujo ácido
Congestión nasal
Si es mujer, disminución de la libido. Si es hombre, disfunción eréctil.
Sentirse somnolienta mientras conduce
¿Ha tenido algún accidente automovilístico o casi accidente debido a la somnolencia?

Enumere otros problemas que haya experimentado si no están enumerados anteriormente.
Desde la última visita, ¿hay algún cambio en su medicación?*

SiNo
Si es así, ¿cuáles son sus nuevos medicamentos? blanks blank
Horario de sueño
Hora actual de acostarse (día laborable):*

Hora Minutos Minutes

AM/PM Option
Hora actual de despertarse (día laborable):*

Hora Minutos Minutes

AM/PM Option
¿Cuánto tiempo te toma conciliar el sueño?*
15 minutos, 30 minutos, etc.
¿Cuántas horas duermes cada noche?*
Número total de horas que su cuerpo necesita para sentirse renovada:*
¿Tu horario de sueño es diferente los fines de semana?*
Hora actual de acostarse (fin de semana):

Hour Minutes

AM/PM Option
Hora actual de despertarse (fin de semana):

Hour Minutes

AM/PM Option
¿Te despiertas durante la noche?*

SíNo
¿Cuántas veces te despiertas cada noche y por qué?*
Do you take daytime naps?*

SíNo
Si es así, ¿cuántas siestas tomas al día? blanks
¿Cuánto dura cada siesta? blank.
¿Cuál es tu posición preferida para dormir?*
e.g. Flat, side-lying, etc.
Escala de somnolencia de Epworth

¿Qué probabilidad hay de que usted se quede dormido en las siguientes situaciones?

No hay posibilidad = 0 Poca probabilidad = 1

Probabilidad moderada = 2 alta probabilidad = 3

	POSIBILIDAD DE DORMIRSE (0-3)
Sentarse y leer
Viendo la televisión
Permanecer sentado sin hacer nada en un lugar público (por ejemplo, un teatro o una reunión)
Como pasajera en un coche durante una hora sin descanso.
Acostarse a descansar por la tarde cuando las circunstancias lo permitan
Sentarse y hablar con alguien
Sentado tranquilamente después de un almuerzo sin alcohol.
En un coche, mientras estaba detenido durante unos minutos en el tráfico.

PUNTUACIÓN TOTAL (ESCALA DE SOMNOLENCIA EPWORTH)*
¿Hay algún archivo que quisieras compartir con nosotros?

Cancelof
Firma del paciente*
Fecha de firma*

MonthDayYear
Fecha
Should be Empty:

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