Anamnesebogen

Anamnesebogen

Bitte kreuze wahrheitsgemäß alle Optionen an, die auf dich zu treffen.
Willkommen bei Inside Out Woman

Dieser kurze Fragebogen (ca. 3 Minuten) hilft uns, erste Hinweise darauf zu bekommen,
welche deiner Körpersysteme gerade Unterstützung benötigen.

Er ersetzt keine Diagnostik, gibt uns aber einen strukturierten Überblick über:

• deine aktuellen Beschwerden
• mögliche Zusammenhänge
• erste Ansatzpunkte für dein Orientierungsgespräch

Nach dem Ausfüllen erhältst du automatisch Zugang
zu deinem kostenlosen Orientierungsgespräch –
deinem ersten Schritt zu mehr Klarheit und zu einem Körper, der wieder in Balance kommen kann.
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beispiel@beispiel.de
Beruf
Kinder (Anzahl & Alter)
1. Allgemeines Wohlbefinden
Wie geht es dir aktuell auf einer Skala von 1-10? (1=sehr schlecht. 10= sehr gut)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 is Sehr schlecht, 10 is Hervorragend
Hauptbeschwerden (Mehrfachauswahl möglich)
Hautprobleme( z.B. Akne, Rosacea, trockene Haut)Müdigkeit / ErschöpfungGewichtszunahme /Probleme beim AbnehmenVerdauungsprobleme (Blähungen, Verstopfungen, Durchfall)SchlafproblemeStimmungsschwankungen / ReizbarkeitZyklusbeschwerden / PMS / hormonelle SchwankungenHaarausfall / dünner werdendes HaarGelenkschmerzen / MuskelschmerzenKonzentrationsprobleme / " Brain Fog"Andere:________________________________________________
Hormonelle Gesundheit & Zyklus
Wie regelmäßig ist dein Zyklus?

Sehr regelmäßig (26-32 Tage)UnregelmäßigZu kurz (<25 Tage)Zu lang (>35 Tage)Keine Periode mehr (Menopause / PCO /ander Gründe)
Welche Beschwerden hast du in deiner zweiten Zyklushälfte? (vor der Periode)

WassereinlagerungenStimmungsschwankungen depressive VerstimmungenBrustspannen / empfindliche BrüsteHeißhungerattacken / ZuckercravingsKopfschmerzen / Migränekeine Beschwerden
Nimmst du aktuell hormonelle Verhütungsmittel oder Hormontherapie?

NeinJa welche? __________________________________________
Verdauung & Darmgesundheit
Häufige Beschwerden

BlähungenVerstopfungenDurchfallBauchschmerzen / VollegefühlKeine Beschwerden
Ernährung & Unverträglichkeiten
Wie würdest du deine Ernährung beschreiben?

Ausgewogen & gesundKohlenhydratreichFettarmVegetarisch / VeganViel fast Food / industriell verarbeitet
Unverträglichkeit:

GlutenLaktoseFruktose
Nahrungsergänzungsmittel:

Omega 3Vitamin DMagnesiumEisenProbiotikakeine
Andere Nahrungsmittel
Haut & Ästhetik (optional, falls relevant)
Welche Hautprobleme stören dich?

Falten / LinienAkne / UnreinheitenRosacea / RötungenGroße PorenNarbenHyperpigmentierungAndere:____________________________
Hast du schon Behandlungen machen lassen?

neinJa, welche: ___________________________________
Bisherigen Diagnosen oder auffällige Werte
z.B. Schilddrüse, PCO, Endometriose, Insulinresistenz, Autoimmunerkrankungen, o.Ä
Danke dir!

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Anamnesebogen

1. Allgemeines Wohlbefinden

Hauptbeschwerden (Mehrfachauswahl möglich)

Hormonelle Gesundheit & Zyklus

Verdauung & Darmgesundheit

Ernährung & Unverträglichkeiten

Haut & Ästhetik (optional, falls relevant)

Bisherigen Diagnosen oder auffällige Werte