Anamnesebogen

Willkommen bei Inside Out Woman

Dieser kurze Fragebogen (ca. 3 Minuten) hilft uns, besser zu verstehen, was dein Körper dir gerade sagen will.

Nach dem Ausfüllen erhältst du direkt den Zugang zu deinem persönlichen Startgespräch – deinem ersten Schritt, um wieder in Balance zu kommen.
Anamnesebogen

Bitte kreuze wahrheitsgemäß alle Optionen an, die auf dich zu treffen.
Name*

VornameNachname
Geburtsdatum

TagMonatJahr
Telefonnummer*
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
E-Mail*
beispiel@beispiel.de
Beruf
Kinder (Anzahl & Alter)
1. Allgemeines Wohlbefinden
Wie geht es dir aktuell auf einer Skala von 1-10? (1=sehr schlecht. 10= sehr gut)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 is Sehr schlecht, 10 is Hervorragend
Hauptbeschwerden (Mehrfachauswahl möglich)
Hautprobleme( z.B. Akne, Rosacea, trockene Haut)Müdigkeit / ErschöpfungGewichtszunahme /Probleme beim AbnehmenVerdauungsprobleme (Blähungen, Verstopfungen, Durchfall)SchlafproblemeStimmungsschwankungen / ReizbarkeitZyklusbeschwerden / PMS / hormonelle SchwankungenHaarausfall / dünner werdendes HaarGelenkschmerzen / MuskelschmerzenKonzentrationsprobleme / " Brain Fog"Andere:________________________________________________
Hormonelle Gesundheit & Zyklus
Wie regelmäßig ist dein Zyklus?

Sehr regelmäßig (26-32 Tage)UnregelmäßigZu kurz (<25 Tage)Zu lang (>35 Tage)Keine Periode mehr (Menopause / PCO /ander Gründe)
Welche Beschwerden hast du in deiner zweiten Zyklushälfte? (vor der Periode)

WassereinlagerungenStimmungsschwankungen depressive VerstimmungenBrustspannen / empfindliche BrüsteHeißhungerattacken / ZuckercravingsKopfschmerzen / Migränekeine Beschwerden
Nimmst du aktuell hormonelle Verhütungsmittel oder Hormontherapie?

NeinJa welche? __________________________________________
Verdauung & Darmgesundheit
Häufige Beschwerden

BlähungenVerstopfungenDurchfallBauchschmerzen / VollegefühlKeine Beschwerden
Ernährung & Unverträglichkeiten
Wie würdest du deine Ernährung beschreiben?

Ausgewogen & gesundKohlenhydratreichFettarmVegetarisch / VeganViel fast Food / industriell verarbeitet
Unverträglichkeit:

GlutenLaktoseFruktoseAndere:____________________________
Nahrungsergänzungsmittel:

Omega 3Vitamin DMagnesiumEisenProbiotikakeien
Haut & Ästhetik (optional, falls relevant)
Welche Hautprobleme stören dich?

Falten / LinienAkne / UnreinheitenRosacea / RötungenGroße PorenNarbenHyperpigmentierungAndere:____________________________
Hast du schon Behandlungen machen lassen?

neinJa, welche: ___________________________________
Bisherigen Diagnosen oder auffällige Werte
z.B. Schilddrüse, PCO, Endometriose, Insulinresistenz, Autoimmunerkrankungen, o.Ä
Danke für deine Angaben!

Mit einem Klick auf „Jetzt Termin sichern“ gelangst du auf unsere sichere Zahlungsseite.

Danach wirst du automatisch zum Terminkalender weitergeleitet – so kannst du sofort deinen Wunschtermin wählen.

💳 Du kannst bequem per Karte, PayPal oder Klarna bezahlen.

💡 Über Klarna oder PayPal ist auch Ratenzahlung („Später bezahlen“) möglich.

Wir freuen uns darauf, dich bald persönlich kennenzulernen und gemeinsam herauszufinden, was dein Körper wirklich braucht. 🌿

Noch unsicher?

Wenn du erst einmal herausfinden möchtest, ob das Inside Out Woman Startgespräch zu dir passt,

kannst du hier ein kostenloses 15-Minuten-Kennenlerngespräch buchen:

👉 [Hier kostenlos buchen]

(Unverbindlich & kostenfrei – ersetzt aber nicht die ausführliche Beratung.)
Should be Empty:

Anamnesebogen

1. Allgemeines Wohlbefinden

Hauptbeschwerden (Mehrfachauswahl möglich)

Hormonelle Gesundheit & Zyklus

Verdauung & Darmgesundheit

Ernährung & Unverträglichkeiten

Haut & Ästhetik (optional, falls relevant)

Bisherigen Diagnosen oder auffällige Werte