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For D & L Meters Employees only
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Insurance/Aseguranza
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Insurance Company Name/Nombre de Compania
Member ID/Numero de Miembro
Please check which tests are to be performed/Favor de elijir las pruebas que seran realizadas:
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Complete Lab Profile (CBC, CMP, Lipid Panel, TSH, Free T4, HGB A1C, Vitamin D, PSA Screening for Men Only)/Análisis Completo de Sangre (CBC, PMC, Panel Lipídico,TSH, T4 Libre, Hemoglobina A1C, Vitamina D)
Height/Weight (Altura/Peso)
Blood Pressure (Presión Arterial)
Body Fat Analysis (Análisis de Grasa Corporal)
Flu Vaccine
Signature/Firma
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