Formularz Świadomej Zgody na Zabiegi Chiropraktyczne.
Proszę przeczytać niniejszy formularz dokładnie i w całości przed podpisaniem. W razie jakichkolwiek pytań, proszę o ich zadanie przed rozpoczęciem zabiegu.
Ja, niżej podpisany(a), wyrażam świadomą i dobrowolną zgodę na poddanie się badaniu i zabiegom chiropraktycznym wykonywanym przez Dobra Terapia.
Zrozumiałem(am), że chiropraktyka to zawód zajmujący się diagnozowaniem, leczeniem i profilaktyką schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego, ze szczególnym uwzględnieniem kręgosłupa i jego wpływu na układ nerwowy. Zabiegi chiropraktyczne mogą obejmować m.in. manipulacje stawów (nastawienia), mobilizacje, techniki tkanek miękkich, porady dotyczące stylu życia, ćwiczenia i ergonomii. Celem zabiegu jest przywrócenie prawidłowej funkcji stawów i zmniejszenie bólu.
2. Potencjalne korzyści
Zostałem(am) poinformowany(a) o potencjalnych korzyściach wynikających z leczenia chiropraktycznego, które mogą obejmować m.in. zmniejszenie bólu, poprawę zakresu ruchu, redukcję napięcia mięśniowego, poprawę postawy i ogólnego samopoczucia.
3. Potencjalne ryzyko i skutki uboczne
Zostałem(am) poinformowany(a) o możliwych, choć rzadkich, ryzykach i skutkach ubocznych związanych z zabiegami chiropraktycznymi. Rozumiem, że mogą one obejmować, ale nie ograniczają się do:
Tymczasowy dyskomfort lub ból w miejscu zabiegu, uczucie sztywności lub zmęczenia, które zazwyczaj ustępuje w ciągu 24-48 godzin.
Zawroty głowy, nudności, bóle głowy, które są zazwyczaj przejściowe.
Pogorszenie istniejących objawów w początkowej fazie leczenia.
Urazy tkanek miękkich (stłuczenia, naciągnięcia mięśni/więzadeł).
W bardzo rzadkich przypadkach, poważniejsze powikłania, takie jak:Uraz nerwu lub rdzenia kręgowego.
Uszkodzenie naczynia krwionośnego (np. rozwarstwienie tętnicy kręgowej lub szyjnej), co w skrajnych przypadkach może prowadzić do udaru. Ryzyko to jest niezwykle niskie (szacowane na 1 na milion do 1 na 5,85 miliona manipulacji odcinka szyjnego kręgosłupa), ale zostało mi wyjaśnione.
Złamanie kręgu, zwłaszcza u osób z osteoporozą lub osłabieniem kości (ryzyko jest ekstremalnie niskie u osób bez wcześniejszych schorzeń).
Wypuklina lub przepuklina dysku międzykręgowego, lub jej zaostrzenie.
Zostałem(am) poinformowany(a), że ryzyko wystąpienia poważnych powikłań jest minimalne, zwłaszcza gdy zabiegi są wykonywane przez wykwalifikowanego i doświadczonego chiropraktyka.
4. Alternatywne metody leczenia
Zostałem(am) poinformowany(a) o alternatywnych metodach leczenia dostępnych w moim przypadku, takich jak fizjoterapia, farmakoterapia, iniekcje, zabiegi chirurgiczne, akupunktura czy brak leczenia. Rozumiem, że mam prawo wyboru dowolnej z tych opcji.
5. Prawa Pacjenta
Potwierdzam, że mam prawo do:
Uzyskania wyczerpujących informacji na temat mojego stanu zdrowia i proponowanego leczenia.
Zadawania pytań i uzyskiwania jasnych odpowiedzi.
Odmowy zgody na proponowany zabieg w dowolnym momencie, bez podania przyczyny i bez negatywnych konsekwencji dla mojej dalszej opieki zdrowotnej.
Poufności moich danych medycznych.
6. Oświadczenie Pacjenta
Potwierdzam, że:
Miałem(am) możliwość zadania pytań dotyczących mojej dolegliwości, proponowanego leczenia, potencjalnych korzyści i ryzyk, i otrzymałem(am) satysfakcjonujące odpowiedzi.
Rozumiem, że wyniki leczenia nie są gwarantowane i mogą się różnić w zależności od indywidualnego przypadku.
Zobowiązuję się do informowania chiropraktyka o wszelkich zmianach w moim stanie zdrowia, nowych objawach, przyjmowanych lekach lub innych formach leczenia.
Podpisując niniejszy formularz, wyrażam zgodę na przeprowadzenie badania i zabiegów chiropraktycznych w moim przypadku.
Świadomy(a) wszystkich powyższych informacji, w pełni rozumiem ich treść i dobrowolnie wyrażam zgodę na poddanie się opiece chiropraktycznej.