SPANISH- Loving Arms Cancer Outreach: Application for Assistance (GEORGIA ONLY)

Solicitud de Asistencia Financiera Para Pacientes

SOLICITE SOLO SI RESIDE DENTRO DE UNO DE LOS SIGUIENTES CONDADOS DE GEORGIA: BARTOW, CARROLL, CHEROKEE, COBB, DOUGLAS, PAULDING, PICKENS.
POR FAVOR COMPLETE TODAS LAS SECCIONES

¿Tiene alguna pregunta? Llámenos al 770-693-1812 o escriba a info@lovingarms.support
Sección 1: Información del paciente
Fecha de solicitud*

MonthDayYear
Date
Nombre del paciente*

First NameLast Name
Fecha de Nacimiento*

MonthDayYear
Date
Últimos 4 del SS#
For record keeping only
Sexo*
(Masculino, Femenino, Otro)
DIRECCIÓN*

Dirección de la calle

Dirección de la calle 2

CuidadEstado (GA)

Codigo Postal
Condado de residencia*
Solo ayudamos a los condados enumerados anteriormente
Número de teléfono*
Ingrese un número de teléfono válido.Format: (000) 000-0000.
CelularCasa
SiNo
Correo Electrónico*
example@example.com
Si el paciente actualmente no puede hablar por teléfono o no habla inglés, proporcione la información de contacto de un amigo o familiar autorizado para hablar en su nombre:
Nombre
Número de teléfono
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Relación con el paciente
Sección 2: INFORMACIÓN DEL ONCÓLOGO

Este formulario se enviará a su oncólogo para verificar que toda la información proporcionada sea correcta.
Nombre del oncólogo*
Por favor ingrese el nombre completo del doctor
Consultorio/Hospital*
Emory, Wellstar, Piedmont, Etc.
Ubicación de la práctica (si hay varias)*
Kennesaw, Canton, Marietta, etc.
Dirección del Doctor*
Telefono del Doctor*
NO UTILICE ESTE NÚMERO COMO NÚMERO DE FAX DE LA OFICINAFormat: (000) 000-0000.
Fax de práctica (para verificación médica)*
LAS SOLICITUDES QUE INCLUYAN EL TELÉFONO DE LA OFICINA COMO NÚMERO DE FAX SERÁN RECHAZADAS. POR FAVOR, INTRODUZCA SOLO UN NÚMERO DE FAX VÁLIDO Y VERIFICADO.Format: (000) 000-0000.
PROFESIONAL DE REFERENCIA - Contacto principal para esta solicitud (trabajador social, enfermero navegador, etc.)
Nombre y título
Consultorio/Hospital
Teléfono de contacto
Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico de contacto
example@example.com
Sección 4: Evaluación de necesidades: proporcione información si está disponible

Esta información es necesaria para las solicitudes de subvención. Sus respuestas no le impedirán recibir ayuda. Por favor, responda con sinceridad.
AfroamericanoIsleño asiático o del PacíficoHispanoNativo americanoBlancoOther
Número total de personas en el hogar*
Adultos y Niños
¿Tiene dependientes? Si es así, indique las edades.*
1,3,5,7, etc.
Número de adultos empleados en el hogar*
18+ years of age
SolteroCasadoDivorciadoViudo
Tiempo completoTiempo parcialJubiladoDesempleadosPermiso de ausencia
le ha impedido trabajarle ha obligado a reducir horasno ha afectado su trabajo
pensiónSeguro socialIngreso Suplementario del Seguro SocialDiscapacidad del Seguro SocialManutención Infantil (child support)SalariosAmigos/ FamiliaIncapacidad a corto plazoCupones de alimentosAsistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF)Beneficios de desempleoIncapacidad a largo plazoEn especie (alojamiento y comida)Other
Ingresos TOTALES ANUALES del hogar (de todas las fuentes)*
No incluir ($)
Ingresos PERSONALES TOTALES anuales (de todas las fuentes)*
No incluir ($)
Seguro privadoSeguro médico del estadoSeguro de enfermedadBeneficios del VASin seguro
Servicios públicos (electricidad, gas, agua, teléfono)Grupo de apoyoPelucas, sombreros y bufandasComestiblesTarjetas Uber/LyftTarjetas de GasolinaOther
SiNo
Si respondió "sí" arriba, enumere todas las agencias con las que se ha comunicado:
Sección 5: FIRMA DEL PACIENTE
SOLICITANTE (PACIENTE): Toda la información que he proporcionado en esta solicitud es verdadera y correcta. Entiendo que Loving Arms Cancer Outreach Inc. ofrece asistencia a pacientes elegibles para tratamientos, productos y actividades de la vida diaria expresamente cubiertas por este programa de asistencia. Si bien Loving Arms hará todo lo posible por brindar asistencia cuando sea necesaria, el programa está limitado por los recursos disponibles y puede ser interrumpido o modificado en cualquier momento.
Firma del PACIENTE*

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Fecha*

MonthDayYear
Date
SECCIÓN 6: INFORMACIÓN ADICIONAL
¿Hay alguna información adicional que debamos saber con respecto a la solicitud del paciente?
Cuéntenos brevemente cómo se enteró de Loving Arms Cancer Outreach: un cliente, un trabajador social, una búsqueda en Internet, su médico, etc.
Referred by
Should be Empty:

Solicitud de Asistencia Financiera Para Pacientes

POR FAVOR COMPLETE TODAS LAS SECCIONES

Sección 1: Información del paciente

Sección 2: INFORMACIÓN DEL ONCÓLOGO

Sección 4: Evaluación de necesidades: proporcione información si está disponible

Sección 5: FIRMA DEL PACIENTE

SECCIÓN 6: INFORMACIÓN ADICIONAL