CONSENTIMENTOS:
1º) Por este instrumento, declaro que estou ciente dos riscos destas eventuais complicações e da importância das informações geradas pelo contraste, as quais poderão ser decisivas na obtenção de um diagnóstico preciso.
2º) Declaro estar ciente de que, se necessário, conforme a gravidade da reação, o paciente será conduzido por um veículo particular para o Hospital de Emergência para os primeiros atendimentos.
3º) Declaro ter lido e compreendido o que foi acima descrito e dou meu pleno consentimento, por livre iniciativa, para a aplicação do contraste em meu exame. Igualmente, entendo que não há garantia absoluta de que intercorrências não possam ocorrer.
4º) Esta autorização de exame especializado é dada à equipe do Instituto de olhos Resende, bem como ao(s) outro(s) profissional(is) por ele selecionado(s)a intervir no(s) procedimento(s) e de acordo com o julgamento profissional, quanto à necessidade de co-participação.
5º) Declaro que tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao(s) exame a ser realizado, bem como ter compreendido todas as informações deste documento antes de sua assinatura.
ESCLARECIMENTOS HABITUAIS:
1º) Na realização do exame solicitado pelo seu médico assistente, será necessária a utilização de meio de contraste, que é uma injeção, via endovenosa, de fluoresceína sódica 20%. A angiográfia é um procedimento diagnóstico no qual uma rápida sequência de fotos é feita para documentar a circulação sanguínea da coróide e da retina.
2º) Na eventualidade de reações mais sérias serem verificadas, nossa equipe multiprofissional está treinada para reconhece-las e tratá-las adequadamente. Embora tomemos todas as precauções acautelatórias necessárias, cumprenos informar a incidência dos riscos de tais procedimentos, segundo as estáticas do fabricante, as quais indicam Ocasionalmente o paciente pode apresentar leve reação alérgica ao contraste. Mais raramente (1 caso em 1.000), pode ocorrer uma reação séria ao contraste. Excepcionalmente (1 caso em 220.000), podem ocorrer reações graves, com risco de vida (o risco é semelhante a o de uma injeção de penicilina).
3º) A fluoresceína é um corante que se difunde por toda pele, deixando-a amarela por algumas horas. O corante é eliminado através dos rins, deixando a urina com uma cor amarela intensa por 24 a 36 horas.
4º) Efeitos indesejáveis com o uso do corante, incluem: náuseas, vômitos, prurido ( coceira ) e reação alérgicas mais intensa. Estes efeitos colaterais ocorrem de 0,2% dos pacientes que se submetem ao exame. O extravasamento do corante fora da veia é doloroso e todo cuidado é tomado para evitar está ocorrência.
5º) Fluoresceína intravenosa geralmente não é administrada a mulheres grávidas, embora não haja evidências que o corante possa ser prejudicial ao feto.
Eu, por meio deste termo, declaro que autorizo a equipe a realizar o exame denominado retinografia fluorescente/angiografia.