Control de la exposición al sarampión
Measles Exposure Monitoring
Introduzca su nombre:
Nombre
Apellido
¿Rellena este control en su nombre o en el de otra persona? (Seleccione una de las siguientes opciones)
En mi nombre (myself)
En nombre de otra persona (someone else)
Introduzca el nombre de la persona controlada (name of the person being monitored)
Nombre
Apellido
¿Para qué día introduce la información de control? (What day are you entering monitoring information for?)
-
Month
-
Day
Year
Fecha
¿Presenta la persona controlada arriba mencionada alguno de los siguientes signos o síntomas? (Seleccione una de las siguientes opciones) (Is the above-named monitored person experiencing any of the following signs or symptoms?)
Fiebre (fever)
Tos (cough)
Goteo nasal (running nose)
Congestión nasal (nasal congestion)
Ojos rojos y llorosos (red, watery eyes)
Erupción (rash)
Sin síntomas (no symptoms)
Otro (other)
Otros signos o síntomas (explique):
Indique la información de contacto para comunicarnos con usted si tenemos más preguntas:
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