TikTok General customer intake form May 2025

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¿Por qué me estás contactando hoy?( Why are you reaching out today?)* This field is required.
Quiero empezar con Semaglutida (Ozempic) o Tirzepatida (Zepbound).
Me gustaría agendar una consulta para evaluar el tratamiento médico de pérdida de peso.
Estoy en tratamiento con semaglutida o tirzepatida y deseo continuar obteniendo mi medicamento.
Deseo obtener más información sobre los tratamientos con Tirzepatida o Semaglutida para la pérdida de peso.
Necesito otro servicio, como: consulta por telemedicina para infección urinaria o sinusitis, resurtido de medicamentos, nota médica, u otro motivo.
Cuento con seguro médico y necesito asistencia para tramitar una autorización previa.
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¿Ha usado Semaglutida (Ozempic) o Tirzepatida (Zepbound) antes?
SíNo
3
¿Has probado medicamentos para bajar de peso antes?
Sí
No
No estoy muy seguro(a)
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¿Cuál es tu peso actual?(What is your weight?)Peso (en libras)
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¿Cuál es su peso meta u objetivo?(What is your goal weight?)Peso (en libras)
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¿Qué medicamento GLP-1 está tomando actualmente: tirzepatida o semaglutida? Which GLP-1 medication(Tirzepatide/Semaglutide) are you currently taking?
Semaglutide (Ozempic / Wegovy)
Tirzepatide (Zepbound / Mounjaro)
No estoy muy seguro(a)/(Not Sure)
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¿Cuál es la dosis de semaglutida que está tomando actualmente?(What dose are you currently taking for Semaglutide ?)
0.25 mg
0.5 mg
1 mg
2 mg
2.5 mg
No estoy seguro(a) — necesito ayuda./ (Not sure / Need help)
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¿Cuál es la dosis de tirzepatida que está tomando actualmente?(What dose are you currently taking for Tirzepatide ?)
2.5 mg
5 mg
7.5 mg
10 mg
12.5 mg
15 mg
No estoy seguro(a) — necesito ayuda.(Not sure / Need help)
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¿Presenta alguna de las siguientes condiciones de salud?(Do you have any of the following health conditions?)
Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)/(Polycystic Ovary Syndrome PCOS)
Diabetes tipo 2(Type 2 Diabetes)
Tiroides baja (hipotiroidismo)(Hypothyroidism)
Presión arterial alta/Hipertensión(High Blood Pressure)
Historial de cáncer medular de tiroides (History of Medullary Thyroid Cancer)
Ninguna de las anteriores(None of the above)
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¿En qué medicamento GLP-1 está interesado(a) en tomar?(Which GLP-1 medication are you interested in taking?)
Semaglutide(Ozempic / Wegovy)
Tirzepatide( Zepbound / Mounjaro)
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¿Cómo desea proceder para comenzar?(How do you want to proceed on getting started ?)
Solo quiero comprar el medicamento.(I just want to purchase medication)
Me gustaría programar una consulta primero.(I’d like to schedule a consult first)
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¿Está dispuesto(a) a usar una versión compuesta de este medicamento (mismo ingrediente, menor costo)?(Are you open to using a compound version of this medication( same ingredient, lower cost)?
Sí
No estoy muy seguro(a)/(Not Sure)
No
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¿Con qué necesita ayuda?(What do you need help with ?)
Educación sobre las opciones.(Education on options)
Comparación de precios (Price comparison)
Ayuda para elegir un medicamento.(Help choosing a medication)
Quiero programar una consulta gratuita.(Want to book a free consult)
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¿Actualmente está en su peso meta?(Are you currently at your goal weight?)
Sí
No
No estoy seguro(a); no he llevado control o registro.(Not sure did not keep track)
Casi alcanzo mi peso meta; solo me faltan unas pocas libras más.(Almost there only a few pounds more..)
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¿Cuánto tiempo ha mantenido su peso meta?(How long have you been at your goal weight?)
Hace un mes(1 month)
Más de 3 meses(Greater than 3 month)
Todavía no; estoy muy cerca de alcanzarlo.(Not yet almost there!!)
No estoy seguro(a) si debo detener la pérdida de peso o continuar bajando más.(Not sure if I should stop or continue losing more weight....)
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¿Está teniendo problemas para mantener su peso objetivo?(Are you struggling to maintain your goal weight?)
Sí
No
No estoy seguro(a)(Not sure)
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¿Qué medicamento le indicó o recetó su médico?(Which medication did your doctor prescribe?)
Ozempic
Wegovy
Zepbound
Mounjaro
No lo recuerdo / No estoy seguro(a).(Don't remember / Not sure)
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¿Sabe por qué no se procesó o no se surtió la receta? (Why it did not get filled?)
El seguro negó la autorización.( Insurance denied it)
El costo es demasiado alto para continuar el tratamiento(Too expensive)
No está disponible en la farmacia (Pharmacy said its unavailable)
Necesito asistencia para tramitar la autorización previa con mi seguro. (Need help with prior authorization)
La oficina del médico nunca me dio respuesta.(Doctor office never responded back)
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Are you open to using a compounded version of this medication (same ingredient, lower cost)?
Yes
Not sure
No
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¿Cuándo desea reiniciar su tratamiento?(When do you want to get restarted?)
Lo antes posible, por favor.(ASAP)
Quiero reiniciar el tratamiento este mes.(This month)
Aún estoy evaluando mis opciones; lo pensaré un poco más (Still exploring options.. I will think about it..)
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¿Cuál es su objetivo principal con la pérdida de peso?(Whats your biggest goal for weight loss?)
¿Cuál es su objetivo principal con la pérdida de peso?(Lose weight. Get healthy and feel great!!)
Tengo un evento especial y deseo perder 10–15 libras en 1–2 meses y mantener ese peso de forma estable (I have a special event planned and want to lose 10-15 pounds fast in 1-2 month...and want to keep it off for good..)
Presento inflamación crónica y deseo saber si los tratamientos GLP-1 podrían ayudar a reducirla (I experience chronic inflammation and want to try GLP-1s to reduce my inflammation)
Deseo iniciar un tratamiento GLP-1 porque estoy interesado(a) en reducir mi riesgo de Alzheimer (I want to take GLP-1s for reducing risk of Alzheimer's)
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¿Desea que lo hagamos por usted? (Would you like us to ?)
Por favor, envíeme la información de precios actuales, así como cualquier descuento u oferta especial disponible.(Send me the current pricing, along with any available discounts or special offers)
Necesito ayuda para elegir el medicamento adecuado y aprender más sobre cómo funciona (Get help choosing the medication and learning more on how it works)
Quiero agendar una consulta gratis con un proveedor para hablar de mis opciones y entender mejor el tratamiento (Schedule a free consultation with a provider to discuss my options and learn more)
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Opciones para su situación de seguro y cómo podemos ayudarle. (Options on your insurance situation what we can do !)
Sí, deseo iniciar tratamiento con tirzepatida o semaglutida ( Yes, I would like to get started on Tirzepatide or Semaglutide)
Deseo recibir asistencia para tramitar la autorización previa con mi seguro médico (I would like to get help getting prior authorization assistance with my insurance)
No estoy seguro(a); me gustaría obtener más información o hablar con alguien para conocer mejor las opciones disponibles.(Not sure but I would like to get more information or speak with someone to know more what we can do)
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Opciones del programa de manejo de pérdida de peso del Dr. Lee:(Options with Dr. Lee weight loss management program)
Sí, estoy listo(a) para iniciar tratamiento con tirzepatida o semaglutida y deseo programar una cita con un proveedor para recibir asistencia (Yes, I am ready to get started with weight loss medication(Tirzepatide / Semaglutide and I would like to get a appointment with a provider for assistance)
Tengo algunas preguntas sobre el manejo médico de pérdida de peso y deseo programar una consulta gratuita con un proveedor para obtener más información (I have some questions on medical weight loss and I like to get a free consult with a provider to learn more)
Aún no estoy listo(a). (Está bien; por favor envíe este formulario para completar su registro y agregarlo a nuestra lista de contacto.) (Not ready yet(Its okay!! please submit this intake and register to be on our contact list)
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Nombre y apellido (Full Name)* This field is required.
First Name
Last Name
26
Correo electrónico (email)* This field is required.
example@example.com
27
Número de teléfono de contacto(Phone Number)* This field is required.
Please enter a valid phone number.
28
Dirección de envío (donde desea recibir el medicamento)(Shipping Address)¿A qué dirección debemos enviar su medicamento GLP-1?
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Please Select
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
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Jotform_GHL_MEDICATION
31
Jotform_GHL_DOSE
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Direct Order Tirzepatide-Semaglutide
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jotform_intake
YESNO
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Date
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