Zhu's Scalp Acupuncture Aug 2025 Bali
Patient Intake Form
𝖥𝗈𝗋𝗆𝗎𝗅𝗂𝗋 𝖯𝖾𝗇𝖽𝖺𝖿𝗍𝖺𝗋𝖺𝗇 𝖯𝖺𝗌𝗂𝖾𝗇 𝖠𝗄𝗎𝗉𝗎𝗇𝗄𝗍𝗎𝗋 𝖪𝗎𝗅𝗂𝗍 𝖪𝖾𝗉𝖺𝗅𝖺 𝖹𝗁𝗎

 

 📅  (15 - 17 August 2025)

📍Courtyard by Marriot Bali Seminyak

Please fill out the form with as much detail as possible
𝖬𝗈𝗁𝗈𝗇 𝗂𝗌𝗂 𝖿𝗈𝗋𝗆𝗎𝗅𝗂𝗋 𝗂𝗇𝗂 𝖽𝖾𝗇𝗀𝖺𝗇 𝗌𝖾𝗅𝖾𝗇𝗀𝗄𝖺𝗉 𝗆𝗎𝗇𝗀𝗄𝗂𝗇

Please specify your diagnosed condition/s
Mohon sebutkan kondisi yang telah didiagnosis pada Anda

Please describe your current symptoms.
Mohon jelaskan gejala yang sedang Anda alami saat ini.

Please list your current medications, if any.
Mohon cantumkan obat-obatan yang sedang Anda konsumsi, jika ada

Please list the improvement you would like to see -short and long term.
Mohon cantumkan perbaikan yang ingin Anda lihat – jangka pendek dan jangka panjang.

Please upload relevant information here.
Silakan unggah informasi yang relevan di sini.

Terms and Conditions
Syarat dan Ketentuan

Please read this information carefully, and ask the practitioner if there is anything that you do not understand.
Harap baca informasi ini dengan saksama, dan tanyakan kepada praktisi jika ada hal yang tidak Anda pahami.

Acupuncture is an effective and very safe form of therapy in which fine needles are inserted into specific points on the body, mainly the head, hands, and feet. However, you must recognize that there are risks associated with all health care procedures which you should be informed about.
Akupunktur adalah bentuk terapi yang efektif dan sangat aman di mana jarum halus dimasukkan ke titik-titik tertentu pada tubuh, terutama di kepala, tangan, dan kaki. Namun, Anda harus menyadari bahwa ada risiko yang terkait dengan semua prosedur perawatan kesehatan yang perlu Anda ketahui.

Please read the following carefully:
Harap baca dengan saksama hal-hal berikut ini:

Side effects are very unlikely from Acupuncture, occurring less than 1% per 10,000 treatments. Such side effects as:
Efek samping dari Akupunktur sangat jarang terjadi, kurang dari 1% dalam 10.000 perawatan. Efek samping tersebut antara lain:

drowsiness after treatment in a small number of patients
rasa mengantuk setelah perawatan pada sebagian kecil pasien

minor bleeding or bruising in about 3% of treatments
perdarahan ringan atau memar terjadi pada sekitar 3% perawatan

pain during treatment occurs in about 1% of treatments
rasa sakit selama perawatan terjadi pada sekitar 1% perawatan

symptoms can get worse after treatment (less than 3% of patients)
gejala bisa memburuk setelah perawatan (kurang dari 3% pasien)

You should tell your acupuncturist about any of the above symptoms, but it is usually a good sign.
Anda sebaiknya memberitahu ahli akupunktur jika mengalami gejala-gejala di atas, tetapi biasanya itu merupakan tanda yang baik.

In addition, if there are particular risks that apply in your case, your practitioner will discuss these with you.
Selain itu, jika ada risiko khusus yang berlaku untuk kondisi Anda, praktisi akan mendiskusikannya dengan Anda.

It is important that you inform the practitioner if; you have ever experienced a fit, faint, you have a pacemaker or any other electrical implants, you have a bleeding disorder, you are taking blood thinning or any other medication, you have damaged heart valves or have any other particular risk of infection.
Penting untuk memberi tahu praktisi jika; Anda pernah mengalami kejang atau pingsan, Anda memiliki alat pacu jantung (pacemaker) atau implan listrik lainnya, Anda memiliki kelainan pembekuan darah, Anda sedang mengonsumsi obat pengencer darah atau obat lain, Anda memiliki katup jantung yang rusak atau berisiko terkena infeksi tertentu

If you have any concerns about any of the above information, the practitioner will be more than happy to provide you with a more detailed explanation.
Jika Anda memiliki kekhawatiran terhadap informasi di atas, praktisi dengan senang hati akan memberikan penjelasan lebih rinci.

Single-use, sterile, disposable needles are used.
Jarum yang digunakan adalah jarum sekali pakai, steril, dan dibuang setelah digunakan.

I am interested in participating as a volunteer patient.
Saya tertarik untuk berpartisipasi sebagai pasien relawan.

I understand as a candidate I will be screened and selected by our doctors.
Saya memahami bahwa sebagai kandidat saya akan disaring dan dipilih oleh dokter kami.

I authorise SustainHealth Academy to videotape and take photographs of my treatment, for the purposes of documentation, education, research and promotion of Zhu's Scalp Acupuncture.
Saya memberi wewenang kepada SustainHealth Academy untuk merekam video dan mengambil foto selama perawatan saya, untuk tujuan dokumentasi, pendidikan, penelitian, dan promosi Akupunktur Kulit Kepala Zhu.

I understand that all or part of these video records may be published in printed or electronic formats when in the doctors’ judgment such publication will benefit these goals.
Saya memahami bahwa seluruh atau sebagian dari rekaman ini dapat dipublikasikan dalam format cetak maupun elektronik apabila menurut penilaian dokter, publikasi tersebut akan bermanfaat untuk tujuan di atas.

I consent to share my photos and videos on the companies website, YouTube and other social media so that more people have access to Zhu's Scalp Acupuncture
Saya memberikan izin untuk membagikan foto dan video saya di situs web perusahaan, YouTube, dan media sosial lainnya agar lebih banyak orang dapat mengakses informasi tentang Akupunktur Kulit Kepala Zhu.

I acknowledge that I have read all of the above information and I give my consent to acupuncture treatment at this clinic.
Saya menyatakan bahwa saya telah membaca semua informasi di atas dan saya memberikan persetujuan saya untuk menjalani perawatan akupunktur di klinik ini.

 

I have read and fully understand the above terms and conditions
Saya telah membaca dan sepenuhnya memahami syarat dan ketentuan di atas