GoldenSports inschrijfformulier
Elke maandag van 11-12 uur op het veldje tussen de Kamperfoelie en Vuurdoorn. Poortugaal-Zuid.
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Geslacht
*
Man
Vrouw
Geboortedatum
*
-
Maand
-
Dag
Jaar
Datum
BSN nummer
*
Adres
*
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Telefoonnummer
*
Voer een geldig telefoonnummer in.
Format: (000) 000-0000.
E-mail
*
voorbeeld@voorbeeld.com
Ik geef toestemming om per e-mail informatie te ontvangen, waaronder facturen. Daarnaast kan ik maximaal twee keer per jaar een nieuwsbrief toegestuurd krijgen.
*
Ja
Nee
Ik geef toestemming voor het ontvangen van de ouderenfonds nieuwsbrief, u kunt zich op elk gewenst moment afmelden.
Ja
Nee
Favoriete muziek
Medische voorgeschiedenis, wat is voor ons goed om te weten?
Wie kunnen wij bellen, mocht er wat gebeuren? En op welk telefoonnummer?
Hierbij wil ik mij aanmelden voor GoldenSports elke maandag van 11-12uur en geef ik toestemming tot het opmaken van de factuur voor
*
Per keer € 5,00 betalen
Een strippenkaart van 11 keer voor € 50 aanschaffen
Geen toestemming
Opmerkingen
Versturen
Should be Empty: