Spanish 12 Month Questionnaire 

  • Cuestionario de 12 meses

    Favor de proveer los siguientes datos
  • Fecha en que se completo el cuestionario:
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  • Informacion del bebe

  • Fecha de nacimiento del bebe:
     - -
  • Sexo del bebe:

  • Informacion de la persona que esta llenando este cuestionairo

  • Parentesco con le bebe:
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  • Información del programa

  • En las siguientes páginas hay preguntas sobre las actividades que hacen los bebés. Es posible que su bebé ya haya realizado algunas de las actividades descritas aquí, y puede haber algunas que aún no haya comenzado a hacer. Para cada elemento, seleccione lo que indique si su bebé realiza la actividad regularmente, a veces, todavía no.

    Puntos que hay que recordar:

    • Asegürese de intentar cada actividad con su bebé antes de contestar las preguntas.
    • Complete el cuestionario haciendo las actividades con su bebé como si fueran un juego divertido.
    • Asegürese de que su bebé haya descansado y comido.

  • COMUNICACION

  • 1. Puede hacer dos sonidos similares como "ba-ba", " da-da", o "ga-ga"? (No es necesario que los sonidos tengan significado.)
  • 2. Cuando Ud. se lo pide, ¿puede su bebé jugar a algün juego infantil sin que Ud. se lo demuestre primero (por ejemplo, decir adios, esconderse tapéndose los ojos, aplaudir, o indicar que tan grande es algo)?
  • 3. ¿Sigue su bebé instrucciones sencillas, como por ejemplo, "ven acå", damelo", o devuélvelo" sin que Ud. le haga gestos para que entienda lo que le estå pidiendo?
  • 4. ¿Dice su bebé tres paiabras como "mamå", "dada", y "baba"? (Una "palabra" se define como un sonido o un grupo de sonidos que siempre repite su bebé al referirse a alguien o a alguna cosa concreta.)
  • 5. Al preguntarle, ¿donde esté la pelota (el gorro, el zapato, etc.)?, ¿su bebé mira el objeto? (Asegürese de que el objeto esté presente. Marque "si" en esta pregunta si reconoce por lo menos un objeto.)
  • 6. Cuando su bebé quiere algo, ¿lo senala con el dedo para comunicérselo a Ud.?

  • MOTORA GRUESA

  • 1. Al estar agarrado a un mueble, ¿puede su bebé agacharse para recoger un juguete del suelo y después volver a ponerse de pie?
  • 2. Al estar agarrada a un mueble, ¿puede su bebé agacharse, manteniendo el control (sin caerse al suelo)?
  • 3. ¿Camina por la casa su bebé, agarréndose a los muebles con una sola mano?
  • 4. Si Ud. le agarra ambas manos para ayudarle a mantener el equilibrio, ¿su bebé da unos pasitos hacia adelante sin tropezar o caerse? (Si su bebé ya puede caminar solo, marque "si" en esta pregunta.)
  • 5. Cuando Ud. le toma una mano para que no se caiga, puede su bebé dar unos pasitos hacia adelante? (Si su bebé ya camina sola, marque "si" en esta pregunta.)
  • 6. ¿Su bebé puede ponerse de pie y dar algunos pasitos hacia adelante sin ninguna ayuda o soporte?

  • MOTORA FINA

  • 1. Después de intentado una o dos veces, ¿puede agarrar su bebé un segmento de cuerda con Ios dedos indice y pulgar? (La cuerda puede estar atada a un juguete.)
  • 2. ¿Puede agarrar una migaja de pan o un Cheerio (cereal de desayuno) con las yemas de Ios dedos (indice y pulgar)? Puede apoyar el brazo o la mano en la mesa mientras que lo hace.
  • 3. ¿Puede poner un juguete pequeno en la mesa (en ei sofä o en el suelo), sin dejarlo caer, y después levantar la mano de encima del juguete?
  • 4. Sin apoyar la mano o el brazo en la mesa, ¿puede agarrar una migaja de pan o un Cheerio (cereal de desayuno) con las yemas de Ios dedos (indice y pulgar)?*
  • 5. ¿Puede Ianzar su bebé una pelota pequena, moviendo el brazo hacia adelante por encima del hombro? (Si simplemente la deja caer, marque "todavia no" en esta pregunta.)
  • 6. ¿Su bebé le ayuda a Ud. a darle la vuelta a las hojas de un libro? (Ud. puede darle la pågina para que ella la agarre.)

  • RESOLUCION DE PROBLEMAS

  • 1. Al tener un juguete pequeno en cada mano, ¿su bebé intenta golpearlos uno con otro (como cuando se aplaude)?
  • 2. ¿Su bebé agarra o usa el dedo indice para tocar un Cheerio (cereal de desayuno) o una migaja de pan que estä dentro de una botella transparente (por ejemplo una botella de refresco o un biberon)?
  • 3. Después de verle a Ud. esconder un juguete pequeno debajo de una hoja de papel o de un trozo de tela, ¿puede su bebé encontrarlo? (Asegürese de que el juguete esté completamente escondido.)
  • 4. Si Ud. pone un juguete en un tazon o en una caja, ¿su bebé Io/la imita queriendo meter un juguete también, aunque pueda ser que no lo suelte? (Si ya suelta el juguete en el tazon o en la caja, marque "si" en esta pregunta.)
  • 5. ¿Su bebé pone dos juguetes, uno tras otro, en un recipiente como una caja o un tazon grande? (Puede ensenarle como se hace.)*
  • 6. Si Ud. traza rayones o garabatos en un papel con una crayola (o con un Iapiz o una pluma), ¿hace su bebé lo mismo, imitåndole a Ud.? (Si ya sabe trazar solo, marque "si" en esta pregunta.)

  • SOCIO-INDIVIDUAL

  • 1. Al extenderle la mano y pedirle su juguete, ¿su bebé se lo ofrece aunque no lo suelte? (Si ya suelta el juguete para darselo, marque "si" en esta pregunta.)
  • 2. Cuando Ud. viste a su bebé, ¿puede él meter el brazo por la manga de la camisa una vez que Ud. le haya metido la mano en la bocamanga?
  • 3. Cuåndo Ud. le extiende la mano para pedirle un juguete, ¿su bebé lo suelta para que Ud. lo tome?
  • 4. Al vestir a su bebé, ¿levanta ella el pie cuando Ud. le va a poner el zapato, el calcetin, o el pantalon?
  • 5. Al jugar a la pelota con su bebé, ¿su bebé ta tira o la hace rodar para que Ud. se la devuelva?
  • 6. ¿Juega su bebé con una muneca o con un muneco de peluche, abrazåndolo?

  • OBSERVACIONES GENERALES

    Los padres y proveedores pueden utilizar el espacio después de cada pregunta para hacer comentarios adicionales.
  • 1. ¿Usa su bebé ambas manos y ambas piernas igualmente bien?
  • 2. ¿Experimenta su bebé con sonidos, o parece formar nuevas palabras?
  • 3. Cuando esté de pie, ¿pone su bebé Ios pies completamente planos sobre el suelo la mayoria de les veces?
  • 4. ¿Le preocupa que su bebé sea muy callado/a o que no haga sonidos como otros bebés?
  • 5. ¿Tiene algun familiar con historia de sordera o cualquier otro impedimento auditivo?
  • 6. ¿Tiene Ud. alguna preocupacion sobre la vision de su bebé?
  • 7. ¿Ha tenido su bebé algün problema de salud en los ültimos meses?
  • 8. ¿Tiene alguna preocupaciön sobre el comportamiento de su bebé?
  • 9. ¿Le preocupa algün aspecto del desarrollo de su bebé?
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