Spanish 60 Month Questionnaire 

  • Cuestionario de 60 meses

    Favor de proveer los siguientes datos
  • Fecha en que se completo el cuestionario:
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  • Informacion del nino/a

  • Fecha de nacimiento del nino/a:
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  • Sexo del nino/a:

  • Informacion de la persona que esta llenando este cuestionairo

  • Parentesco con le nino/a:
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  • Información del programa

  • En las siguientes páginas hay preguntas sobre las actividades que hacen los bebés. Es posible que su bebé ya haya realizado algunas de las actividades descritas aquí, y puede haber algunas que aún no haya comenzado a hacer. Para cada elemento, seleccione lo que indique si su bebé realiza la actividad regularmente, a veces, todavía no.

    Puntos que hay que recordar:

    • Asegürese de intentar cada actividad con su bebé antes de contestar las preguntas.
    • Complete el cuestionario haciendo las actividades con su bebé como si fueran un juego divertido.
    • Asegürese de que su bebé haya descansado y comido.

  • COMUNICACION

  • 1. Sin hacer senas para ayudarle ni repetir las instrucciones, ¿puede su nino Ilevar a cabo tres acciones completamente diferentes cuando Ud. se lo pide? Debe decirle las tres instrucciones antes de que él comience a hacerlas. Por ejemplo, le puede pedir, "Aplaude con las manos, camina hasta la puerta, y siéntate", o "Dame la pluma, abre el libro, y ponte de pie".
  • 2. ¿Usa su nina oraciones de cuatro y cinco palabras? Por ejemplo, ¿dice su nina, "Quiero el coche verde", o "Quiero ponerme el suéter rojo"?
  • 3. Al hablar de algo que ya ha pasado, ¿usa su nino el tiempo pasado de Ios verbos (con terminaciones como -é, -aste, -io, -ieron, etc.) como caminaron, jugué, o brincamos? Hégale preguntas a su nino como, "¿Cömo te fuiste a la tienda?" ("Caminé".) "¿Qué hiciste en la casa de tus amigas?" ("Jugamos a las munecas".)
  • 4. ¿Usa su nina palabras comparativas, como "mås pesado que", "mas fuerte queu, o "mås bajo que"? Haga frases que incluyan una comparaciön y pidale a su nina que complete la frase. Por ejemplo, "Un auto es grande, pero un autobüs es" (mås grande); "Un gato es pesado, pero un hombre es" pero un libro es" (mås pesado); "Un televisor es pequeöo, (mås pequeöo).
  • 5. ¿Contesta su nino las siguientes preguntas? (Marque "a veces" si su nino responde a una sola de Jas 2 preguntas.)
  • 6. ¿Puede repetir su nina las siguientes oraciones sin cometer errores? (Lea las oraciones en voz alta una por una. Ud. puede repetir cada oracion una vez. Marque "si" si su nina repite ambas oraciones sin errores o "a veces" si su nina sölo repite una oracion sin errores.) Juanita esconde sus zapatos para que Maria los encuentre. Miguel leyo el libro azul debajo de la cama.

  • MOTORA GRUESA

  • 1. Al estar de pie, ¿su nino lanza una pelota hacia adeiante, tiréndola en la direccion de una persona que esté a una distancia de al menos 6 pies (2 metros)? Su nino debe levantar el brazo a la altura del hombro para Ianzarla. (Marque "todavia no" si la deja caer o si la tira desde la altura de la cintura.)
  • 2. Cuando Ud. le lanza una pelota grande, ¿su nino la agarra con las dos manos? (Ud. debe situarse a unos 5 pies, o 1.5 metros, desu nino y darle dos o tres oportunidades para hacer la actividad antes de marcar la respuesta.)
  • 3. Sin apoyarse en ningén objeto, ¿se para en un solo pie al menos por 5 segundos sin perder el equilibrio y sin bajar el otro pie para apoyarse? (Ud. puede darle dos o tres oportunidades para hacer la actividad antes de marcar la respuesta.)
  • 4. ¿Puede su nino andar de puntas una distancia de 15 pies (aproximadamente la longitud de un auto grande)? (Ud. puede demostrarle como hacerlo.)
  • 5. ¿Puede su nina saltar hacia adelante con un pie una distancia de 4-6 pies (1,5-2 metros) sin bajar el otro pie? (Ud. le puede dar dos oportunidades con cada pie. Marque "a veces" si su nina puede saltar con uno de Ios pies, pero no con el otro.)
  • 6. ¿Puede su nino brincar alternando cada pie? (Ud. puede demostrarle como.)

  • MOTORA FINA

  • 1. Pidale a su nina que trace sobre la linea de abajo con un Iåpiz. ¿Puede trazar la linea sin salirse de la raya mås de dos veces? (Marque "a veces" si su nina se sale de la raya tres veces.)
  • 2. Pidate a su nino que haga un dibujo de una persona en un papel en blanco. Ud. puede decirle: "Hazme un dibujo de un chico o de una chica". Si su nino dibuja una persona con cabeza, cuerpo, brazos, y piernas, marque "si". Si su nino dibuja una persona incluyendo solamente tres partes del cuerpo (cabeza, tronco, brazos, o piernas), marque "a veces". Si su nino dibuja una persona incluyendo dos partes o menos del cuerpo (cabeza, tronco, brazos, o piernas), marque "todavia no". Asegérese de entregar la hoja con el dibujo que hizo con este cuestionario.
  • 3. Dibuje una linea en una hoja de papel. Usando tijeras para ninos, ¿puede su nina cortar el papel a la mitad, siguiendo (mås o menos) una linea recta y haciendo que las tijeras se abran y se cierren? (Por razones de seguridad, observe a su nina cuidadosamente mientras hace esta actividad.)
  • 4. Usando las siguientes figuras como modelos, ¿puede su nino copiar las figuras en el espacio proporcionado abajo sin trazarlas por encima? (Sus dibujos deben parecerse a Jos modelos, aunque pueden ser de diferentes tamanos. Marque "si" si puede copiar las tres figuras; marque '"a veces" si puede copiar solamente dos.) (Espacio para las figuras de su niho)


  • 5. Usando las siguientes letras como modelos, ¿puede su nina copiar las letras sin trazarlas por encima? Cubra todas las letras menos la letra que esté copiando. (Marque "si" si su nina puede copiar cuatro de las letras y Ud. puede reconocerlas. Marque "a veces" si puede copiar dos o tres letras y Ud. puede leerlas.) (Espacio para las letras de su nina)

  • 6. Escriba con letra de molde el nombre de su nino. ¿Puede él copiar las letras? Las letras que haga su nino pueden ser de diferentes tamanos, estar invertidas, o al revés. (Marque "a veces" si su nino copia cerca de la mitad de las letras)

  • RESOLUCION DE PROBLEMAS

  • 1. Si Ud. le pregunta, "¿Cual circulo es el mås pequeno?" ¿apunta su nina al circula correcto? (Haga esta pregunta sin ayudarle a través de senas o gestos que le puedan indicar cuål es el circulo mäs pequeno.)
  • 2. Si Ud. le muestra diferentes objetos y le pregunta a su nino, "¿De qué color es esto?" ¿dice Ios nombres de cinco colores diferentes, como rojo, azul, amarillo, anaranjado, negro, blanco, o rosado? (Marque "si" solamente si contesta la pregunta correctamente mencionando al menos cinco colores.)
  • 3. ¿Puede su nina contar hasta 15 sin errores? Si puede hacerlo, marque "si". Si su nina cuenta hasta 12 sin errores, marque "a veces".
  • 4. ¿Puede su nino completar las siguientes oraciones usando una palabra que significa lo opuesto de la palabra que estå en cursiva? Por ejemplo: "Una piedra es dura, y una almohada es blanda (suave)".(Marque "si" si su nino completar tres de las cuatro oraciones correctamente.)

  • Escriba las respuestas de su nino en los espacios provistos:

  • 5. ¿Sabe su nina los nombres de los nümeros? (Marque "si" si puede identificar los tres nümeros de abajo. Marque "a veces" si puede identificar dos nümeros.)

  • 6. ¿Puede su nino nombrar por lo menos cuatro letras en su nombre? Apunte a las letras y pregüntele, "¿Qué letra es ésta?" (Apunte a las letras pero fuera de orden.)

  • SOCIO-INDIVIDUAL

  • 1. ¿Usa cubiertos para servirse comida, sacåndota de un recipiente y poniéndola en otro? Por ejemplo, ¿su nino puede usar una cuchara grande para sacar puré de manzana de un recipiente y ponerlo en un plato hondo?
  • 2. ¿Se lava las manos con agua y jabon y después se seca sin ayuda?
  • 3. ¿Puede su nino decirle por lo menos cuatro de los siguientes datos?
  • Por favor, marque Ios datos que su nina le dice correctamente.
  • 4. ¿Su nina se viste y se desviste sin ayuda, abotonando botones de tamano mediano y subiendo o bajando cierres (cremalleras) que se encuentren en la parte frontal de la ropa?
  • 5. ¿Puede su nino ir al bano solo? (Esto incluye ir al bano, sentarse en el excusado/inodoro, limpiarse, y jalarle al bano.) Marque "si" aunque lo haga después de que Ud. se lo recuerda.
  • 6. ¿Su nina usualmente comparte cosas con otros ninos/ninas y espera su turno cuando hace actividades con otros?

  • OBSERVACIONES GENERALES

    Los padres y proveedores pueden utilizar el espacio después de cada pregunta para hacer comentarios adicionales.
  • 1. ¿Cree Ud. que su nino/a oye bien?
  • 2. ¿Cree Ud. que su nino/a habla igual que los otros ninos de su edad?
  • 3. ¿Puede Ud. entender casi todo lo que dice su nino/a?
  • 4. ¿Otras personas pueden entender la mayor parte de lo que dice su nino/a?
  • 5. ¿Cree Ud. que su nino/a, camina,corre, y tripa igual que los otros ninos de su edad?
  • 6. ¿Tiene algun familiar con historia de sordera o cualquier otro impedimento auditivo?
  • 7. ¿Tiene Ud. alguna preocupacion sobre la vision de su nino/a?
  • 8. ¿Ha tenido su nino/a algün problema de salud en los ültimos meses?
  • 9. ¿Tiene alguna preocupaciön sobre el comportamiento de su nino/a?
  • 10. ¿Le preocupa algün aspecto del desarrollo de su nino/a?
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