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Formulario de Solicitud de Comidas
Nuestras comidas sanadoras son para pacientes con cáncer en tratamiento activo.
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Correo electrónico de contacto
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example@example.com
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3
¿Ha solicitado comidas con nosotros antes?
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Nota: Las comidas dependen de la disponibilidad.
SÍ
NO
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4
¿Está actualmente en tratamiento activo contra el cáncer?
Estoy en tratamiento activo contra el cáncer
Estoy solicitando para otra persona
No
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5
Por favor, explique su solicitud
Nuestras comidas son para pacientes con cáncer en tratamiento y sus cuidadores (si lo solicitan).
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6
Seleccione DOS opciones de desayuno:
DESPLÁCESE PARA VER LAS 7 OPCIONES
Granola (GF, DF)
Muffins de manzana y nuez pacana (GF)
Waffles de manzana y canela (GF, DF)
Pastelitos de chocolate (GF, DF)
Avena remojada durante la noche (GF, DF)
Muffins de arándano y nuez (GF)
Waffles de arándano y limón (GF, DF)
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7
Seleccione DOS opciones de comida:
DESPLÁCESE PARA VER LAS 7 OPCIONES
Chile de pollo con frijoles blancos (GF, DF)
Sopa de pollo (GF, DF)
Sopa de calabaza moscada (GF, contiene mantequilla)
Minestrone (GF, DF)
Albóndigas de res en salsa de tomate (GF, contiene lácteos)
Estofado de res (GF, DF)
Chile de res (GF, DF)
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8
Número de teléfono
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Area Code
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9
¿Cómo se enteró de nosotros por primera vez?
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Amigo o Familiar
Redes Sociales
Sitio Web
Otro
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10
Inscribirse para recibir noticias y actualizaciones de The Keyes Ingredients
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11
Fecha de recogida preferida (generalmente: 12pm-3pm)
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Este próximo...
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
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COMENTARIOS OPCIONALES: indique alergias o aversiones alimentarias.
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