You can always press Enter⏎ to continue
Ankieta kwalifikacyjna - Dominika Rosińska
Przed umówieniem na bezpłatną konsultację wypełnij poniższą ankietę. To pomoże nam sprawdzić czy jesteśmy w stanie Tobie pomóc. Proszę o wypełnienie jej zgodnie z prawdą.
16
Questions
START
1
Imię i Nazwisko
*
To pole jest wymagane.
Imię
Nazwisko
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
2
Ile masz lat?
*
To pole jest wymagane.
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
3
Jak wygląda Twój tryb życia na co dzień?
*
To pole jest wymagane.
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
4
Ile godzin dziennie spędzasz w pozycji siedzącej?
*
To pole jest wymagane.
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
5
Jak często w ciągu tygodnia podejmujesz jakąkolwiek aktywność fizyczną (np. spacery, ćwiczenia)?
*
To pole jest wymagane.
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
6
Czym się zajmujesz zawodowo i czy dużo w tej pracy się ruszasz?
*
To pole jest wymagane.
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
7
Czy odczuwasz aktualnie ból i jeśli tak to w jakich partiach ciała?
Jeśli nie czujesz bólu to proszę pomiń to pytanie
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
8
Od jak dawna zmagasz się z tym bólem?
Jeśli nie czujesz bólu to proszę pomiń to pytanie
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
9
Czy zauważasz, że stres wpływa na napięcie w Twoim ciele?
*
To pole jest wymagane.
TAK
NIE
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
10
Czego do tej pory próbowałaś/eś, aby poprawić swoją sytuację?
*
To pole jest wymagane.
Jakie były efekty tych działań?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
11
Czy kiedykolwiek korzystałaś/eś z indywidualnej opieki specjalisty w tym zakresie?
*
To pole jest wymagane.
TAK
NIE
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
12
Czy był(a)byś w stanie poprawić swoją sytuację na własną rękę?
*
To pole jest wymagane.
TAK
NIE
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
13
W skali od 1 do 10 jak bardzo jesteś zmotywowana/y, aby coś z tym zrobić?
*
To pole jest wymagane.
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
14
Czy jesteś aktualnie w sytuacji, w której mógłbyś zainwestować 1250zł w poprawę swojego zdrowia?
*
To pole jest wymagane.
TAK
NIE
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
15
Za chwile zobaczysz kalendarz. Jeżeli zapiszesz się na rozmowę to zobowiązujesz się do odebrania telefonu o ustalonej godzinie? (Jeżeli nie, to proszę się nie zapisywać - szanujmy swój czas).
TAK
NIE
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
16
Podaj swój adres email, na który z Tobą się skontaktujemy
*
To pole jest wymagane.
przyklad@przyklad.com
Powtórz adres email
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
17
utm_source
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
18
utm_medium
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
19
utm_campaign
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
20
utm_content
Wstecz
Dalej
Prześlij
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
z
20
Zobacz Wszystkie
Go Back
Prześlij
