FRENCH 2025-2026 School Dental Services Consent

2025-2026 CONSENTEMENT DES SERVICES DENTAIRES SCOLAIRES
L'école de votre élève a pris des dispositions pour que la clinique dentaire pour enfants et adolescents du district de santé publique de Champaign-Urbana fournisse des services dentaires à l'école pendant la journée scolaire sans frais pour vous.

Les services sont ouverts aux élèves de toutes les classes qui ont Medicaid ou All Kids, ou qui ne sont pas assurés.

Les services comprennent l'examen dentaire, les scellants dentaires, le nettoyageet le traitement au fluorure pour prévenir les caries.

Cela répond à l'exigence d'examen dentaire de l'État de l'Illinois.
NOM DE L'ÉTUDIANT*

PrénomNom de Famille
DATE DE NAISSANCE*

MonthDayYear
Date
NOM DE L'ÉCOLE*
ANNÉE*
LE SEXE*
Pronoms (elle, il/elle, ils/elles, etc.)
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
CONDITION MÉDICALE INCONNUEAJOUTER, TDAH OU CONNEXESIDA ou VIH (positif)ASTHMESi oui, utilisez-vous unnébuliseur or inhalateur?AUTISMETROUBLES DU SANG OU DE LA COAGULATIONCANCERDIABÈTEÉPILEPSIE OU CRISEMALENTENDANTCHIRURGIE/MALADIE CARDIAQUEMALADIE MENTALEHANDICAPÉES PHYSIQUESENCEINTETUBERCULOSEAUTRE (veuillez expliquer ci-dessous)
Veuillez expliquer AUTRE:
Veuillez énumérer tous les médicaments que votre enfant prend actuellement: (Si aucun, veuillez taper "aucun".)*
Veuillez énumérer toute allergie aux aliments/médicaments/produits : (Si aucun, veuillez taper "aucun".)*
"À ma connaissance, les questions de ce formulaire ont reçu des réponses précises. Je comprends que fournir des informations incorrectes peut être dangereux pour la santé de mon élève, et je comprends qu'il est de ma responsabilité de contacter le fournisseur de soins dentaires au (217) 531-4279 si des changements surviennent dans l'état desanté de mon enfant.J'autorise mon enfant à être vu par un hygiéniste dentaire de la santé publique (sous la supervision d'un dentiste agréé).

En signant ce formulaire, j'autorise le programme dentaire du district de santé publique de Champaign-Urbana (CUPHD) à traiter mon élève à l'école au cours de l'année scolaire 2025-2026, et je vérifie également que je comprends HIPAA et mes droits à la vie privée, ont reçu copies si je les ai demandées. Cela donnera également la permission d'effectuer des audits d'assurance qualité du département de la santé publique de l'Illinois, et la permission pour l'école de mon élève de fournir des informations de contact supplémentaires pour moi au CUPHD si nécessaire pour discuter du traitement dentaire.
SIGNATURE DU PARENTOU DU TUTEUR LÉGAL*

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Date

MonthDayYear
Date
PARENT OU TUTEUR LÉGAL:*

PrénomNom de Famille
Toutes les procédures seront effectuées par des hygiénistes dentaires agréés de la santé publique autorisés à exercer dans l'État de l'Illinois. Un(e) dentist(e) agréé(e), hors service, examinera tous les dossiers et les traitements fournis. Les résultats de l'évaluation dentaire de votre enfant seront envoyés à la maison, ainsi que le nombre de scellants qui ont été placés. Veuillez noter qu'il s'agit d'une évaluation visuelle sans radiographies et qu'elle ne doit pas remplacer les visites dentaires régulières. Autorisez-vous que votre enfant soit vu par une hygiéniste dentaire de la santé publique?*
PARENT OU TUTEUR LÉGAL ADDRESSE:*

ADDRESSE

Adresse Ligne 2

VILLE l' État

CODE POSTAL
Adresse e-mail du parent ou du tuteur légal
Numéro de téléphone du parent ou du tuteur légal*
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Indien d'Amérique ou AlaskaAsiatiqueNoir ou afro-américainHawaïen ou insulaire du PacifiqueAutre InsulaireHispanique ou LatinoBlanchePréfère ne pas répondre
Non hispanique ou latinoHispanique ou LatinoPréfère ne pas répondre
OUINON
Si OUI, quel est le nom de votre cabinet dentaire ?
NOM DE L'ASSURANCE DENTAIRE (si pas d'assurance, sélectionnez "pas d'assurance")*
IDENTIFIANT D'ASSURANCE DE L'ÉTUDIANT:
Afin de recevoir des services dentaires, un gestionnaire de cas fera un suivi avec vous par téléphone ou par courriel. Si vous ne répondez pas aux tentatives du gestionnaire de cas pour vous joindre, votre étudiant ne sera pas vu à la clinique dentaire.*
S'IL N'Y A PAS D'ASSURANCE, vous devez répondre aux questions sur le revenu pour déterminer votre admissibilité. Quelle est la taille de votre ménage ?*
S'IL N'Y A PAS D'ASSURANCE, vous devez répondre aux questions sur le revenu pour déterminer votre admissibilité. Quel est votre revenu brut MENSUEL?*
Signature of Dentist/Date
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