Intake form - Spanish

Formulario de Contacto Inicial - Parent Promise

Accesso y Visitas

Por favor complete la siguiente información lo mejor posible. Nos pondremos en contacto con usted dentro de las próximas 48 horas hábiles.

Toda la informatión es confidencial conforme a los Estatutos de Oklahoma, Título 12, Capítulos 37 y 38A.

Fecha de referencia

Date

¿Cuál es su número de caso de servicios de manutención infantil?

Referido por:

¿Cuál es el nombre de la agencia?

Nombre del padre 1

Teléfono del padre 1

Correo electrónico del padre 1

example@example.com

Nombre del padre 2

Teléfono del padre 2

Correo electrónico del padre 2

example@example.com

Idioma preferido

¿Necesita intérprete?

Breve descripción del conflicto o asunto por el que solicita mediación

Nombre y número de teléfono del abogado del padre 1

Nombre y número de teléfono del abogado del padre 2

Nombre(s) de los niños

Edad(es) de los niños

¿Existen órdenes vigentes de custodia y visitas emitidas por la Corte (o el tribunal?)

¿Hay próximas fechas para asistir a la Corte?

Si es así, ¿cuándo?

Date

¿Alguno de los padres ha solicitado alguna orden de protección?

¿Los abogados desean estar presentes durante la mediación?

Preocupaciones de salud o discapacidad

Otra informacion importante