Dieta Pérou 2026

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exemple@exemple.com

Numéro de téléphone (avec indicatif pays. ex : +33, +1 ...)*

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Âge*

Genre*

Il/ LuiElle / ElleIl/Elle

T'es-tu déjà assi(se) dans un espace sacré avec Annie-Claude ou Venusia ? Si oui quand et lequel/lesquels ? *

Si non, sache que si ton formulaire retient notre attention et que nous envisageons ta participation à cette dieta il se peut que l'on te demande de faire un appel visio avec l'une de nous 2 dans le courant du mois d'août afin que nous ayons un premier contact, est-ce ok pour toi ? (Nous t'écrirons personnellement pour définir une date avec toi mais ce uniquement si le besoin est là)

As-tu de l'expérience avec les médecines ? Si oui lesquelles, depuis quand et combien de fois as-tu travaillé avec ?*

Quel est ton appel à participer à cette dieta ? Merci de préciser aussi ce sur quoi tu souhaites travailler et obtenir du soutien à travers de cet espace.*

Antécédents : Coche la ou les cases qui te concernent.*

Si autre, merci de préciser.

As-tu reçu un ou des diagnostics en matière de santé mentale ? Y a-t-il des antécédents de santé mentale dans ta famille ? As-tu des problématiques, des préoccupations concernant cette sphère de ta vie ? *

Prends-tu actuellement des antidépresseurs, des antipsychotiques ou des ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) , ou en as-tu pris au cours des six derniers mois ? En cas de doute, merci de vérifier.*

OuiNon

Merci d'énumérer tous antécédents médicaux tel que problèmes cardiaques, interventions chirurgicales, traumatismes du corps, etc...*

Merci de cocher les cases qui correspondent à ton histoire personnelle et familiale.*

Si tu as coché l’une des cases ci-dessus, merci d'apporter des précision ci-dessous sur ton histoire.

As-tu des allergies ou fortes intolérances alimentaires (ex : maladie coeliaque) ? Si oui merci de les énumérer ici.*

As-tu des antécédents de toxicomanie ?*

Consommes-tu régulièrement de l'alcool ou du cannabis ou autre substance sous quelque forme que ce soit ? Si oui, en quelle quantité et à quelle fréquence ?*

Prends-tu actuellement des suppléments alimentaires ? Et serais-tu prêt à les arrêter le temps de la dieta voir plus?*

Passons à ton monde émotionnel. As-tu vécu des traumatismes dans cette vie qui impactent encore ton existence ? Il y a-t-il des choses dans cette sphère que nous avons besoin de savoir pour te soutenir au mieux et prendre soin ? *

Quelles sont tes habitudes et schémas de vie ? (En incluant ceux que tu considères comme bénéfiques pour ta vie et ceux qui selon toi ne le sont pas.)*

Merci de décrire (sans donner de nom) le réseau de soutien dont tu disposes actuellement dans ta vie. Quelles sont tes ressources intérieures et extérieures ?*

Si tu participes à cette dieta quelle option de chambre souhaiterais-tu ?*

Chambre tripleChambre doubleChambre simple

Et si ton choix n'est pas disponible, quel serait ton deuxième choix ?*

Si tu as l'intention de venir à cette dieta avec un/une partenaire merci d'écrire son nom ici et votre lien pour nous aider à recouper les informations.

As-tu des demandes, questions ou préoccupations dont tu aimerais nous faire part ou auxquelles tu aurais besoin de réponses ?*

Merci à toi pour le soin que tu as pris pour répondre à toutes ces questions.
Merci pour ta confiance car je sais qu'il n'est pas simple de donner autant d'informations sur sa vie privée... sois rassuré que ces informations sont strictement confidentielles et que nous prenons soin de ton jardin intérieur.

Annie-Claude et moi allons nous réunir entre le 02 et le 20 août, dans le sacré, pour lire tous vos formulaires et prendre le temps de ressentir les membres du groupe pour cet espace de 2026.

Si vous êtes plus nombreux que le nombre de places disponibles, je fais d'ores et déjà un immense câlin du coeur à tous ceux et celles qui auront un refus simplement parce que la demande est plus grande que l'offre.
Bien que nous ne sachions pas ce que l'avenir nous réserve, nous avons cette petite idée d'ouvrir cet espace de manière recurrente, une fois par an, pour les prochaines années. Alors si ce n'est pas cette année, ce sera peut-être une de celles qui suivront.

Confiance en la justesse de la vie pour nous tous.

Nous vous souhaitons une magnifique journée. Plein d'amour vers vous !

Vénusia & Annie-Claude.

Dieta au Pérou - janvier 2026