Yo, por la presente, autorizo a Patel Spine Care Medical, Inc. (en adelante “DOCTOR”) a proporcionar a mi abogado un estado de cuenta detallado, copias de mis registros médicos y un informe completo del tratamiento recibido con motivo del accidente en el que estuve involucrado(a).

Autorizo y ordeno a mi abogado que pague directamente al DOCTOR las sumas adeudadas por los servicios médicos brindados, tanto por este accidente como por cualquier otra deuda médica pendiente con el DOCTOR, y que retenga dichas sumas de cualquier compensación recibida (acuerdo, juicio o veredicto). También otorgo al DOCTOR un derecho de retención sobre cualquier recuperación futura. Entiendo que el pago no está condicionado a ningún acuerdo legal, y si no hay compensación, me comprometo a pagar en su totalidad.

Si cambio de abogado, se le notificará al nuevo abogado con copia de este lien y deberá honrarlo. He discutido con mi abogado todas las posibles fuentes de financiamiento del tratamiento y he optado por tratarme bajo un acuerdo de retención (lien). No se facturará a ningún seguro médico.

Si cambio de domicilio antes de la resolución de mi caso, notificaré por escrito al DOCTOR. También instruiré a mi abogado a responder por escrito sobre el estado de mi caso si el DOCTOR lo solicita.

Acepto renunciar al estatuto de limitaciones por un periodo adicional de cuatro (4) años según lo dispuesto en CCP 360.5. Entiendo que el incumplimiento en cancelar una cita con menos de 24 horas de anticipación conlleva una multa de $100 (visita de seguimiento) o $200 (visita inicial). Si el DOCTOR toma acciones legales para cobrar la deuda, los honorarios de abogados correrán por cuenta de la parte perdedora.

ATTORNEY: PLEASE DATE, SIGN AND RETURN A COPY OF THIS LIEN TO OCEAN SPINE.

The undersigned attorney of record for the above-referenced patient agrees to observe all of the terms of the above Notice of Lien and to withhold such amounts due the DOCTOR from any settlement, judgment, verdict or other recovery as may be necessary to fully compensate the DOCTOR for the services rendered to the above-named patient and to pay such amounts to the DOCTOR.

Además de su tarjeta de seguro, esta información debe completarse en su totalidad para que podamos facturar cortesía a su compañía de seguros.

AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN Y ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS

Si el banco devuelve su cheque, se añadirá un cargo por servicio de $20 a su cuenta. Solicito que el pago de los beneficios autorizados de Medicare u otras compañías de seguros se realice a OCEAN SPINE por cualquier servicio que me preste el médico que acepte la asignación. Se aplican las regulaciones de Medicare. Autorizo a cualquier persona que posea información médica o de otro tipo sobre mí a divulgar a la Administración del Seguro Social y a la Administración de Financiamiento de la Atención Médica, o a sus intermediarios o proveedores, cualquier información necesaria para esta reclamación o cualquier reclamación relacionada de Medicare u otras compañías de seguros. Autorizo el uso de una copia de esta autorización en lugar del original. Entiendo que es obligatorio notificar al proveedor de atención médica o a cualquier otra parte que pueda ser responsable del pago de mi tratamiento. (La Sección 1128B de la Ley del Seguro Social y el Título 31 del Código de los Estados Unidos, artículos 381-3812, establecen sanciones por retener esta información). Se solicitará a la compañía de seguros el pago condicional de cualquier cargo derivado de la responsabilidad civil ante terceros. Al momento de la resolución de los casos de responsabilidad civil ante terceros, el asegurado será responsable de reembolsar a la compañía de seguros los pagos realizados y el pago total de cualquier gasto médico incurrido en esta oficina en relación con dicha consulta. Entiendo que el pago es mi obligación y responsabilidad, independientemente de la participación del seguro y de terceros. He leído y comprendido la posible responsabilidad financiera por los servicios prestados y firmo como constancia de este acuerdo.

Artículo 1: Acuerdo para Arbitrar
Se entiende que cualquier disputa relacionada con mala praxis médica —es decir, si los servicios médicos prestados bajo este contrato fueron innecesarios, no autorizados, mal realizados, negligentes o inadecuadamente proporcionados— se resolverá mediante arbitraje según lo establece la ley del estado de California, y no a través de una demanda judicial o un proceso en los tribunales, salvo lo que disponga la legislación de California respecto a la revisión judicial de procedimientos de arbitraje. Ambas partes, al firmar este contrato, renuncian a su derecho constitucional de resolver esta disputa ante un tribunal con jurado, aceptando en su lugar el uso del arbitraje. La firma de este acuerdo de arbitraje no es una condición previa para recibir atención médica.

Artículo 2: Todas las Reclamaciones Deben Ser Arbitradas
Las partes acuerdan que este contrato obliga a todas las personas cuyas reclamaciones puedan surgir o estén relacionadas con el tratamiento o servicio brindado por el médico, incluyendo cónyuges, herederos y cualquier hijo del paciente (nacido o no nacido) en el momento del hecho que dio origen a la reclamación. En caso de que la paciente esté embarazada, el término “paciente” se refiere tanto a la madre como al hijo(s) en gestación.

Todas las reclamaciones por daños monetarios que excedan el límite jurisdiccional del tribunal de pequeñas causas contra el médico, sus socios, asociados, corporación o empleados, deben someterse a arbitraje. Esto incluye, entre otros, reclamaciones por pérdida de consorcio, muerte injusta, angustia emocional o daños punitivos. El hecho de que el médico inicie una acción judicial para cobrar honorarios no anula su derecho a exigir arbitraje por reclamaciones de mala praxis.

Artículo 3: Procedimientos y Legislación Aplicable
La solicitud de arbitraje debe comunicarse por escrito a todas las partes. Cada parte designará un árbitro dentro de los treinta días, y un tercer árbitro (neutral) será seleccionado por los árbitros designados dentro de los treinta días posteriores a la solicitud de cualquiera de las partes. Cada parte pagará su parte proporcional de los honorarios y gastos del árbitro neutral, además de otros costos del arbitraje, excluyendo honorarios legales o de testigos.

Las partes acuerdan que los árbitros tendrán inmunidad judicial mientras actúen en esa función. Esta inmunidad se suma a cualquier otra existente por ley.

Cualquiera de las partes puede solicitar por escrito arbitrar separadamente los temas de responsabilidad y daños. También consienten que cualquier persona o entidad que pudiera haber sido parte en una demanda judicial puede ser intervenida en el arbitraje, suspendiendo cualquier proceso judicial relacionado.

Las partes acuerdan que se aplicará la legislación de California pertinente a proveedores de salud, incluyendo los artículos 340.5 y 667.7 del Código de Procedimiento Civil, y los artículos 3333.1 y 3333.2 del Código Civil. Cualquiera de las partes puede presentar una moción de juicio sumario. La obtención de pruebas se regirá por el artículo 1283.05 del Código de Procedimiento Civil, aunque se podrán realizar declaraciones sin autorización previa del árbitro neutral.

Artículo 4: Disposiciones Generales
Todas las reclamaciones derivadas del mismo incidente, transacción o circunstancias deben ser arbitradas en un solo procedimiento. Una reclamación será nula y permanentemente excluida si: (1) al momento de ser recibida, la reclamación estaría prescrita conforme a la ley de California, o (2) el reclamante no sigue diligentemente los procedimientos del arbitraje establecidos aquí. En todo lo no estipulado expresamente, se aplicarán las disposiciones del Código de Procedimiento Civil de California relacionadas con arbitraje.

Artículo 5: Revocación
Este acuerdo puede revocarse mediante notificación escrita al médico dentro de los 30 días posteriores a la firma. Se pretende que este acuerdo aplique a todos los servicios médicos prestados en cualquier momento y para cualquier condición médica.

Artículo 6: Efecto Retroactivo
Este acuerdo entra en vigor desde la primera fecha en que se prestaron servicios médicos al paciente.

Si alguna disposición de este acuerdo de arbitraje se considera inválida o inaplicable, las demás seguirán siendo válidas y en pleno efecto.

Reconozco que tengo derecho a recibir una copia de este acuerdo de arbitraje. Con mi firma, confirmo que la he recibido.

AVISO: AL FIRMAR ESTE CONTRATO USTED ACEPTA QUE CUALQUIER RECLAMO POR MALA PRAXIS MÉDICA SE RESOLVERÁ MEDIANTE ARBITRAJE NEUTRAL Y RENUNCIA A SU DERECHO A UN JUICIO CON JURADO. VEA EL ARTÍCULO 1 DE ESTE CONTRATO.

Los opioides (narcóticos) se utilizan para el manejo y tratamiento del dolor moderado a intenso. Nuestro objetivo es aliviar el dolor intenso, con mínimos efectos secundarios, con la esperanza de mejorar la calidad de vida. Nuestra labor es reevaluar continuamente su experiencia con el dolor y responder al dolor persistente.

1. Tomaré la medicación únicamente en la dosis y frecuencia prescritas. No combinaré la medicación con alcohol ni con otras sustancias.
2. No tomaré otros medicamentos para el dolor sin haberlo consultado previamente con mi médico o con los médicos autorizados de Ocean Spine.
3. No se realizarán aumentos en la medicación sin la aprobación de mis médicos.
4. No solicitaré opioides ni ningún otro medicamento a prescriptores distintos a Ocean Spine.
5. Autorizo someterme a pruebas de drogas periódicas y aleatorias (de sangre, orina, cabello o saliva).
6. Protegeré mis recetas y medicamentos y los guardaré en un lugar seguro. Las recetas perdidas o robadas no serán reemplazadas bajo ninguna circunstancia. Desecharé de forma segura cualquier medicamento no utilizado para evitar su mal uso por parte de otras personas en mi hogar.
7. Asistiré a mis citas programadas o las cancelaré/reprogramaré con al menos 24 horas de anticipación; de lo contrario, podría no recibir mi receta de opioides. Además, puedo ser dado de baja de Ocean Spine por incumplimiento de este acuerdo.
8. Compartiré información con miembros de mi familia y contactos cercanos sobre cómo reconocer y responder ante una sobredosis de opiáceos, incluyendo la administración de un antagonista de opioides, si fuera necesario.
9. Entiendo que mi tratamiento puede ser suspendido si ocurre cualquiera de las siguientes situaciones:
• si el profesional considera que los opioides no son efectivos para mi dolor o que no mejoran mi actividad funcional;
• si regalo, vendo o hago mal uso de los medicamentos recetados;
• si desarrollo una tolerancia rápida o pérdida de efecto del tratamiento;
• si presento efectos secundarios significativos a juicio de los profesionales;
• si obtengo opioides de fuentes distintas a Ocean Spine;
• si falto a tres (3) citas programadas.
10. Si se decide suspender el uso de opioides, se me proporcionará un programa para disminuir gradualmente su uso.
11. Entiendo que, si tengo preguntas o inquietudes sobre mi tratamiento del dolor, llamaré a Patel Spine Care Medical, Inc. de lunes a viernes entre las 9:00 a. m. y las 5:00 p. m. al (310) 403-5778.

He leído, entendido y doy mi consentimiento a las pautas anteriores.

La telesalud es la atención médica que se brinda por cualquier medio que no sea una consulta presencial. En los servicios de telesalud, la información médica y de salud mental se utiliza para el diagnóstico, la consulta, el tratamiento, la terapia, el seguimiento y la educación. La información de salud se intercambia interactivamente entre centros mediante comunicación electrónica. La consulta telefónica, la videoconferencia, la transmisión de imágenes fijas, las tecnologías de salud electrónica, los portales para pacientes y la monitorización remota de pacientes se consideran servicios de telesalud.

Entiendo que la telemedicina implica la comunicación de mi información médica y/o de salud mental en un formato electrónico o asistido por tecnología.

Entiendo que puedo optar por no participar en la visita por telemedicina en cualquier momento y que tengo el derecho de recibir atención médica mediante una consulta presencial. Esto no afectará mi capacidad de recibir atención futura en este consultorio.

Entiendo que los servicios de telemedicina solo pueden brindarse a pacientes, incluido yo mismo(a), que se encuentren residiendo en el estado de California en el momento en que se preste el servicio.

Entiendo que la información de facturación por servicios de telemedicina se recopila del mismo modo que en una visita regular al consultorio. Mi responsabilidad financiera se determinará individualmente y estará regida por mi(s) aseguradora(s), Medicare o Medicaid, y es mi responsabilidad verificar con mi plan de seguro si tengo cobertura para este tipo de servicios.

Entiendo que recibir servicios mediante telemedicina conlleva cierto nivel de riesgo. Aunque la probabilidad de riesgos asociados al uso de la telemedicina en un entorno seguro se reduce, dichos riesgos existen y es importante comprenderlos. Estos riesgos incluyen, pero no se limitan a:

1. Es más fácil que la comunicación electrónica sea reenviada, interceptada o incluso modificada sin mi conocimiento, a pesar de haber tomado medidas razonables de seguridad.
2. Los sistemas electrónicos a los que pueden acceder empleadores, amigos u otras personas no son seguros y deben evitarse. Es importante que utilice una red segura.
3. A pesar de los esfuerzos razonables por parte de mi proveedor de atención médica, la transmisión de información médica puede verse interrumpida por fallos técnicos.

Acepto que la información intercambiada durante mi visita por telemedicina será mantenida por los médicos, otros proveedores de atención médica y las instalaciones médicas involucradas en mi cuidado.

Entiendo que la información médica, incluidos los registros médicos, está regulada por leyes federales y estatales aplicables a la telemedicina. Esto incluye mi derecho a acceder a mis propios registros médicos (y a obtener copias de ellos).

Entiendo que Skype, FaceTime u otros servicios similares pueden no ofrecer una plataforma segura conforme a HIPAA, pero acepto continuar voluntaria y conscientemente.

Entiendo que debo tomar medidas razonables para protegerme del uso no autorizado de mis comunicaciones electrónicas por parte de otras personas.

El proveedor de atención médica no es responsable por violaciones de confidencialidad causadas por terceros independientes o por mí.

Acepto que he verificado con mi proveedor de atención médica mi identidad y ubicación actual en relación con los servicios de telemedicina. Reconozco que el incumplimiento de estos procedimientos puede resultar en la cancelación de la visita por telemedicina.

Entiendo que tengo la responsabilidad de verificar la identidad y credenciales del proveedor de atención médica que me atienda por telemedicina y de confirmar que efectivamente sea mi proveedor.

Entiendo que la comunicación electrónica no debe utilizarse para emergencias ni asuntos urgentes.

Entiendo y acepto que una evaluación médica por telemedicina puede limitar la capacidad del proveedor de salud para diagnosticar completamente una condición o enfermedad. Como paciente, acepto seguir las recomendaciones del proveedor, incluidas pruebas diagnósticas adicionales como análisis de laboratorio, biopsias o visitas presenciales.

Entiendo que la comunicación electrónica puede incluir información médica altamente confidencial, como tratamiento o datos relacionados con VIH/SIDA, enfermedades de transmisión sexual o tratamiento de adicciones (alcohol, drogas, etc.).

Entiendo que mi proveedor de atención médica puede optar por enviar mi información a un tercero autorizado. Por lo tanto, le he informado sobre cualquier información que no deseo que se transmita electrónicamente.

Al firmar a continuación, entiendo los riesgos inherentes de errores o deficiencias en la transmisión electrónica de información e imágenes médicas durante una visita por telemedicina.

Entiendo que nunca se garantiza un resultado específico respecto a una condición o diagnóstico cuando se brinda atención médica.

En la medida permitida por la ley, acepto renunciar y liberar a mi proveedor de atención médica y a su institución o práctica de cualquier reclamo relacionado con la visita por telemedicina.

Entiendo que la comunicación electrónica no debe usarse nunca para comunicaciones de emergencia o solicitudes urgentes. Las comunicaciones de emergencia deben hacerse a la oficina del proveedor o a los servicios de emergencia 911 en mi comunidad.

El propósito de este formulario es obtener su consentimiento para una consulta por telemedicina con uno de nuestros proveedores en Patel Spine Care Medical, Inc.

Certifico que he leído y comprendido este acuerdo, que todos los espacios en blanco fueron completados antes de mi firma, y que tuve la oportunidad de hacer preguntas y recibir respuestas satisfactorias.

Certifico que he explicado la naturaleza de este acuerdo al paciente o al representante legal del paciente. He respondido completamente a todas las preguntas y considero que el paciente o su representante legal (marque uno) entiende plenamente lo que he explicado.

Si tiene alguna pregunta, por favor póngase en contacto con (310) 403-5778.
¡Gracias!