Paciente:   Nome   Sobrenome   
CPF:   Digite CPF   
Data de nascimento:   Data   

Declaro, de forma expressa e consciente, que:

1. Sou beneficiário(a) do plano de saúde   Insira o seu plano   
e fui informado(a) pela médica responsável de que o meu caso clínico não atende aos critérios exigidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a cobertura de cirurgia refrativa.

2. Estou ciente de que a cirurgia refrativa indicada para meu caso será realizada exclusivamente em caráter particular, com pagamento integral sob minha responsabilidade, conforme previamente informado.

3. Reconheço que, por não haver cobertura contratual nem obrigação legal por parte do plano de saúde, não há qualquer direito a reembolso parcial ou integral deste procedimento, seja administrativa ou judicialmente.

4. Declaro, ainda, que não responsabilizarei a médica, sua equipe, a clínica ou o plano de saúde pela não cobertura ou ausência de reembolso, pois compreendo que o indeferimento se baseia exclusivamente nas regras vigentes da ANS.

5. Estou ciente de que este procedimento não está incluído no rol de coberturas obrigatórias para o meu caso específico, conforme critérios objetivos da ANS.

Firmo o presente termo por livre e espontânea vontade, ciente de seu conteúdo e efeitos jurídicos.