SDOH-SWYC-FL-Asthma 059- 5yr and 5 mos Well Child Screening Form/Formas para Exámenes de bienestar 59-65 mos

Patient Name/Nombre de paciente*

First NameLast Name

DOB*

Date

Date of Appointment/Fecha de su Cita*

Date

Name of person answering this form/ Nombre de la persona llenando esta forma:*

Relation to patient/Relación al paciente*

My child is 7 years old and older // Mi hijo tiene 7 años o más

Yes/SiNo

Has your child used albuterol (inhaler or nebulizer machine) in the past 12 months? // ¿Ha utilizado su hijo el albuterol (inhalador o máquina de nebulización) en los últimos 12 meses?

YesNo

ASTHMA CONTROL TEST SCORE

PSC Score

Number of Lead Risk Factors

Number of TB Risk Factors

DENTAL CARIES RISK FACTORS

DENTAL CARIES PROTECTIVE FACTORS

SDOH-EDUCATION: Z55.6 – Problems related to health literacy (speaks other language at home)

SDOH-FOOD: Z59.4 – Lack of adequate food

SDOH- LIVING SITUATION: (1) Z59.811 – Housing instability, housed, with risk of homelessness (2) Z59.0 – Homelessness

SDOH- LIVING SITUATION PART 2: Z58 - Problems Related to Physical Environment

SDOH-TRANSPORTATION: Z59.64 Unable to pay for transportation for medical appointments or prescriptions

SDOH-UTILITIES: Z59.62 Unable to pay for utilities

SDOH-SAFETY: Z63 – Other problems related to primary support group, including family circumstances (Family) Z65 – Problems related to other psychosocial circumstances (others) -- A score of 11 or more when the numerical values for answers to questions 7-10 are added shows that the person might not be safe

*** Mother or primary caregiver, have active tooth decay or dental caries in the past 12months? 1:Yes 0:No

Does the child’s mother or primary caregiver NOT have a dentist? 1:Yes 0:No

Does the child use bottle/sippy cup with fluid other than water? 1:Yes 0:No

Does the child snack frequently? 1:Yes 0:No

Does your child have special health care needs? 1:Yes 0:No

Is your child Medicaid eligible? 1:Yes 0:No

Does your child have teeth brushed twice daily? 1:Yes 0:No

Does your child have a dentist? 1:Yes 0:No

Does your child drink fluoridated water or take fluoride supplements? 1:Yes 0:No

Did your child have Fluoride varnish done in the last 6 months? 1:Yes 0:No

SWYC 59-65 mos

	Not Yet	Somewhat	Very Much
Tells you a story from a book or tv Cuenta una historia de un libro o de la televisión
Draws simple shapes - like a circle or a square Dibuja formas sencillas – por ejemplo, un círculo o un cuadrado
Says words like "feet" for more than one foot and "men" for more than one man Dice palabras en plural como “peces” para más de un pez y “lápices” para más de un lápiz
Uses words like "yesterday" and "tomorrow" correctly Usa palabras como “ayer” y “mañana” correctamente
Stays dry all night Permanece seco durante toda la noche (no se orina en la cama)
Follows simple rules when playing a board game or card game Sigue reglas sencillas cuando juega juegos de mesa o con cartas
Prints his or her name Escribe su nombre
Draws pictures you recognize Dibuja cosas que usted puede reconocer
Stays in the lines when coloring // Se mantiene dentro de las líneas al colorear
Names the days of the week in the correct order // Nombra los días de la semana en el orden correcto

PSC*

	Never/Nunca	Sometimes /Aveces	Always /Siempre
1. Does your child seem nervous or afraid? ¿Su niño/a parece nervioso o asustado?
2. Does your child seem sad or unhappy? ¿Su niño/a parece triste o infeliz?
3. Does your child get upset if things are not done in a certain way? ¿Su niño/a se molesta si las cosas no se hacen de cierta manera?
4. Does your child have a hard time with change? ¿Su niño/a tiene dificultad con los cambios?
5. Does your child have trouble playing with other children? ¿Su niño/a tiene dificultad al jugar con otros niños?
6. Does your child break things on purpose? ¿Su niño/a rompe cosas a propósito?
7. Does your child fights with other children? ¿Su niño/a pelea con otros niños?
8. Does your child have trouble paying attention? ¿Su niño/a tiene dificultad para prestar atención?
9. Does your child have a hard time calming down? ¿Su niño/a tiene dificultad para calmarse?
10. Does your child have trouble staying with one activity? ¿Su niño/a se le dificulta mantenerse en una sola actividad?
11. Is your child aggressive? ¿Su niño/a es agresivo/a?
12. Is your child fidgety or unable to sit still? ¿Su niño/a es inquieto o tiene dificultad para permanecer sentado?
13. Is your child angry? ¿Su niño/a se enoja con facilidad?
14. Is it hard to take your child out in public? ¿ Es difícil llevar a su niño/a a lugares públicos?
15. Is it hard to comfort your child? ¿ Es difícil consolar a su niño/a?
16. Is it hard to know what your child needs? ¿Es difícil saber qué necesita su niño/a?
17. Is it hard to keep your child on a schedule or routine? ¿Es difícil mantener a su hijo en un horario o rutina?
18. Is it hard to get your child to obey you? ¿Es difícil lograr que su hijo le obedezca?

LEAD QUESTIONNAIRE*

	Yes/Si	No	Unsure/No Se
Is this child eligible for or enrolled in Medicaid, Head Start, All Kids or WIC? ¿Su hijo (a) es elegible paea inscribirse en Medicaid, Head Start, All kids o WIC?
Does this child have a sibling with a blood level of 10mcg/dl or higher? ¿Su hijo(a) tiene un hermano(a) con nivel de plomo en la sangre de 10mcg/dl o mas alto?
Does this child live in regularly visit a home built before 1978? ¿Su hijo(a) vive o visita regularmente una casa que ya haya sido construida antes de 1978?
In the past year has this child been exposed to repairs, repainting, or renovation of a home built before 1978? ¿Desde el año pasado, ha sido expuesto su hijo/a a reparaciones, pintura o remodelaciones dela casa construida antes de1978?
Is this child a refugee or an adoptee from any foreign country? ¿Su hijo(a) ha sido exilado o ha sido adoptado de algun pais extranjero?
Has this child ever been to Mexico, Central or South America, Asian Countries, or any country where exposure to lead fromcertain items could have occurred (cosmetics, home remedies, folk medicines, or glazed pottery)? ¿Su hijo(a) ha hido a los siguientes paises: Mexico, America Central, o del sur, Asia, China o India, o cualquier pais dondepudo haber estado expuesto a objetos que contienen plomo? (por ejemplo, cosmeticos , remedios caseros, medicinastradicionales o ceramica vidriada
Does this child live with someone who has a job or a hobby that may involve lead (jewelry making, building renovation orrepair, bridge construction, pluming, furniture refinishing, leaded glass, lead shots, bullets or lead fishing sinkers?) ¿Vive su hijo(a) con alguna persona que tenga un trabajo o un pasatiempo que incluya plomo (joyas , renovación oconstrución de puentes, plomeria, recabados de muebles o un trabajo con baterias o radiadores de automoviles , soladores deplomo, vidrio de plomo, balas
At any time has this Child lived near a factory where lead is used? ¿En algun momento su hijo(a) ha vivido cerca de una fabrica donde se use plomo
Does this child reside in a high-risk zip code? (High-risk zip codes- LAKE: 60040, MCHENRY: 60034, All Chicago zip codes) ¿Su hijo(a) vive en un codigo postal de alto riesgo? (Codigo de alto riesgo LAKE- 60040, MCHENRY- 60034, Todos loscodigos postal de Chicago

TUBERCULOSIS SCREEN QUESTIONNNAIRE*

	Yes/Si	No
Has your child been exposed to anyone with the confirmed or suspected TB? ¿Su hijo(a) ha sido expuesto(a) a alguien que tenga o sospeche que tenga tuberculosis?
Has your child been exposed to any family member or close friend who has been in jail in the last five years? ¿A estado su hijo/aexpuesto a algun miembro de la familia o a un amigo cercano que ha estado encarcelado los ultimos cinco años
Has your child recently emigrated from Asia, the Middle East, Africa or Latin America? ¿Su hijo(a) ha emigrado de Asia, Medio Oeste, Africa o Latino America?
Has your child recently traveled to Asia, the Middle East, Africa or Latin America? ¿A viajado su hijo(a) recientemente a Asia, Medio Oeste, Africa o Latino America?
Does your child have HIV or live in a home with someone who has HIV? ¿Tiene su hijo(a) SIDA o vive con alguien que tenga SIDA?
Has your child been exposed to anyone with HIV, homeless residents or nursing homes, teens or adults in jail, or migrant farmworkers? ¿A estado su hijo (a) expuesto a alguien con SIDA, residente desamparado, que viva en un asilo, adultos encarceladoso trabajadores imigrantes de granja?
Have you (parent) emigrated with known TB status from Asia, the Middle East, Africa or Latin America; Do you travel to these areasor have contact in your home with people from these areas with known TB status? ¿A usted(s) (padres) emigrado con estado positivo de TB de Asia, Africa, Medio Oriente o Latino America? ¿Viaja usted a estasareas o tiene contacto en su casa con personas de estas areas con estado positivo de TB?
Does your child live in an area that you know to have a high prevalence of TB? ¿Vive su hijo(a) en una area que usted sabe ques sea de alto predomino de tuberculosis?
Does your child have diabetes, chronic renal failure, malnutrition, or a problem with the immune system that he/she was born withor acquired later in childhood? ¿Tiene su hijo(a) diabetes, insuficiencia renal crónica, desnutrición o un problema con el sistemaimmunológico con el que nació o adquirió en la infancia?

Education / Educación*

	Yes / Si	No
15. Do you speak a language other than English at home? / ¿Hablas otro idioma además del inglés en casa?

LIVING SITUATION // SITUACION DE VIVIENDA #1. What is your living situation today? (CHOOSE ONLY ONE ANSWER) // ¿Cuál es su situación de vivienda en la actualidad? (ELIJA SOLO UNA RESPUESTA)*

	Yes/Si	No
I have a steady place to live // Tengo un lugar estable para vivir.
I have a place to live today, but I am worried about losing it in the future // Actualmente tengo un lugar para vivir pero me preocupa perderlo en el futuro.
I do not have a steady place to live (I am temporarily staying with others, in a hotel, in a shelter, living outside on the street, on a beach, in a car, abandoned building, bus or train station, or in a park) // No tengo un lugar estable para vivir (me estoy quedando temporalmente con otras personas, en un hotel, en un refugio, vivo en la calle, en la playa, en un automóvil, un edificio abandonado, en una estación de autobuses o tren, o en un parque)

LIVING SITUATION // SITUACION DE VIVIENDA #2. Think about the place you live. Do you have problems with any of the following? CHOOSE ALL THAT APPLY // Piense en el lugar donde vive. ¿Tiene alguno de los siguientes problemas? MARQUE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN*

	Yes/Si	No
Pests such as bugs, ants, or mice / Plagas como insectos, hormigas o ratones
Mold / Mojo
Lead paint or pipes / pintura o tuberías con plomo
Lack of heat / falta de calor
Oven or stove not working / El horno o la estufa no funcionan
Smoke detectors missing or not working / Faltan detectores de humo o no funcionan
Water leaks / fugas de agua
None of the above / Ninguna de las anterlores

FOOD/ALIMENTO: Some people have made the following statements about their food situation. Please answer whether the statements were OFTEN, SOMETIMES, or NEVER true for you and your household in the last 12 months. // Algunas personas han declarado lo siguiente con respecto a su situación alimentaria. Responda si las declaraciones fueron verdaderas FRECUENTEMENTE, A VECES o NUNCA para usted y su familia en los últimos 12 meses.*

	Often True/ A menudo es cierto	Sometimes true/ A veces es cierto	Never true/ Nunca cierto
3. Within the past 12 months, are you worried that your food would run out before you got money to buy more. // En los últimos 12 meses, se preocupó porque su alimentación se acabaría antes de que tuviera dinero para comprar más.
4. Within the past 12 months, the food you bought just didn't last and you didn't have money to get more. // En los últimos 12 meses, los alimentos que compró no alcanzaron o no tuvo dinero para comprar más

TRANSPORTATION/TRANSPORTE*

	Yes / Si	No
In the past 12 months, has lack of reliable transportation kept you from medical appointments, meetings, work or from getting things needed for daily living? // ¿En los últimos 12 meses, la falta de un medio de transporte confiable le ha impedido acudir a citas médicas, reuniones, trabajo u obtener cosas necesarias para la vida diaria?

UTILITIES/UTILIDADES*

	Yes / Si	No	Already shut off / Ya apagado
6. In the past 12 months has the electric, gas, oil, or water company threatened to shut off services in your home? // ¿En los últimos 12 meses la compañía de electricidad, gas, combustible o agua amenazó con cancelar los servicios en su hogar?

SAFETY: Because violence and abuse happens to a lot of people and affects their health we are asking the following questions. // SEGURIDAD: Estamos haciendo las siguientes preguntas dado que muchas personas sufren violencia o abuso y esto afecta su salud.*

	Never/ Nunca	Rarely/ Casi nunca	Sometimes/ A veces	Fairly often/ Bastante a menudo	Frequently/ Frecuentemente
7. How often does anyone, including family and friends, physically hurt you? // ¿Cuán frecuente alguien, incluyendo su familia y amigos, la/lo lastiman físicamente?
8. How often does anyone, including family and friends, insult or talk down to you? // ¿Cuán frecuente alguien, incluida su familia y amigos, la/lo insulta o le habla con menosprecio?
9. How often does anyone, including family and friends, threaten you with harm? // ¿Cuán frecuente alguien, incluida su familia y amigos, la/lo amenaza con lastimarla/o?
10. How often does anyone, including family and friends, scream or curse at you? // ¿Cuán frecuente alguien, incluida su familia y amigos, le grita o la/lo maldice?

ORAL HEALTH ASSESSMENT*

	Yes/Si	No
Does the child’s the mother or primary caregiver, have active tooth decay or dental caries in the past 12 months? ¿La madre o el cuidador principal del niño tiene caries o deterioro dental activo en los últimos 12 meses?
Does the child's mother or primary caregiver NOT have a dentist? La madre o el cuidador principal del nino NO tiene un dentista?
Does the child use bottle/sippy cup with fluid other than water? ¿El niño usa biberón o vaso de sorber con líquidos que no sean agua?
Does the child snack frequently? ¿El niño merienda con frecuencia?
Does your child have special health care needs? ¿Su hijo tiene necesidades especiales de salud?
Is your child Medicaid eligible? ¿Su hijo es elegible para Medicaid?
Does your child have teeth brushed twice daily? ¿Su hijo se cepilla los dientes dos veces al día?
Does your child have a dentist? ¿Su hijo tiene un dentista?
Does your child drink fluoridated water or take fluoride supplements? ¿Su hijo bebe agua fluorada o toma suplementos de fluoruro?
Did your child have Fluoride varnish done in the last 6 months? ¿Su hijo recibió aplicación de barniz de flúor en los últimos 6 meses?

Name of person filling form*

First NameLast Name

Relationship to patient*

Signature*

Date

1. How is your asthma today? /¿Cómo está tu asma hoy?*

Very Bad/ Muy malaBad/ MalaGood/ BuenaVery Good/ Muy buena

2. How much of a problem is your asthma when you run, exercise or play sports?/ ¿Qué tan problemática es tu asma cuando corres, haces ejercicio o practicas algún deporte?*

It's a big problem, I can't do what I want to do/ Es un problema grande, no puedo hacer lo que quiero hacer.It's a problem and I don't like it/ Es un problema y no me siento bienIt's a little problem but it's okay/ Es un problema pequeño pero está bienIt's not a problem/ No es un problema

3. Do you cough because of your asthma?/ ¿Tienes tos debido a tu asma?*

0 - Yes, all of the time/ Sí, siempre1 - Yes, most of the time/ Sí, la mayoría del tiempo2 - Yes, some of the time/ Sí, algo del tiempo3 – No, none of the time/ No, nunca

4. Do you wake up during the night because of your asthma? / ¿Te despiertas durante la noche debido a tu asma?*

0 - Yes, all of the time/ Sí, siempre1 - Yes, most of the time/ Sí, la mayoría del tiempo2 - Yes, some of the time/ Sí, algo del tiempo3 – No, none of the time/ No, nunca

Questions for the parents/guardians to answer: / Preguntas para que los padres/tutores respondan:*

	Not at all / Nunca	1-3 days/month / De 1 a 3 días	4-10 days/ month / De 4 a 10 días	11-18 days/ month / De 11 a 18 días	19-24 days/ month / De 19 a 24 días	Everyday / Todos los días
5. During the last 4 weeks, on average, how many days per month did your child have any daytime asthma symptoms? / . Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántos días tuvo su niño/a síntomas de asma durante el día?
6. During the last 4 weeks, on average, how many days per month did your child wheeze during the day because of asthma? /Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántos días tuvo su niño/a respiración sibilante (un silbido en el pecho) durante el día debidoal asma
7. During the last 4 weeks, on average, how many days per month did your child wake up during the night because of asthma? /Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántos días se despertó su niño/a durante la noche debido al asma?

59-65 mos Well Child Screening Form/Formas para Exámenes de bienestar 59-65 mos

Pediatric Symptom Checklist

Asthma Control Test and Asthma Action Plan

Question for the child to answer: / Pregunta para que el niño responda: