Renter Payment Default Claim Form

Signature2

Town Heights Ginza 406
7-15-8 Ginza, Chuo-Ku
Tokyo, Japan
104-0061
問題入居者に関する請求フォーム

Problematic Renter Claim Form
Date

MonthDayYear
代理店ID番号をご入力ください。
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Name Of Your Real Estate Agency - 貴社の不動産会社名
Phone Number - 電話番号*
Your E-mail Address*
example@example.com
問題のある入居者の氏名 - Renters Name*

名（First Name）姓（Family Name）
Signature2に加入するための支払料金
Fee Paid to Join Signature 2
入居開始日 - Renter Move in Date

MonthDayYear
入居者の退去日 - Move Out Date

MonthDayYear
番地・住所 - Agency Address

Street Address

Street Address Line 2

市区町村State / Province

郵便番号（〒）Zip CodeCountry
お支払いを受け取るために、銀行口座の情報を正確にご記入ください。 - Please fill in your bank account details accurately in order to receive payment
銀行名 - Bank Name
銀行口座の種類 - Bank Account Type

(Tōza Yokin) 当座預金(Futsū Yokin Kōza) 普通預金口座
口座名義 - Account Holders Name
支店名 - Bank Branch
支店番号および口座番号 - Branch and Account Number*
入居者に関する問題の詳細をご記入ください。また、主たる保証人が負担した費用についてもご記載ください。本件の処理を迅速に進めるために役立つ情報があれば、併せてお知らせください - Explain the issues created by your renter in as much detail as possible.
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