Solicitud de Maletines para RMP y Torsos para RCP
Datos del Docente/Solicitante
Nombre
Apellido
Institución
Seleccione
UNS
Hospital Militar
Otro
Comentarios
Email
ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono
-
Código de área
Número de teléfono
Material
Seleccione
Maletin para RMP
Torso para RCP
Tipos de Torso
Pediátrico
Adulto
Cantidad de Torsos de Adulto
Seleccione
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Cantidad de Torsos Pediátricos
Seleccione
1
2
3
4
5
Elementos del Maletin
Diapasón
Martillo de Percusión
Termómetro
Estetoscopio
Esfigmomanómetro
Oftalmoscopio y Otoscopio
Cantidad de Maletines
Seleccione
1
2
3
Retiro
Tanto el retiro como la devolución del material deberá hacerse en el horario 08:00 hrs a 14:00 hrs
Datos de quien retira
Nombre
Apellido
Email
ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono
-
Código de área
Número de teléfono
Fecha de retiro
-
Día
-
Mes
Año
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Fecha
Fecha de devolución
-
Día
-
Mes
Año
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Fecha
Enviar
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