Genetic Intake Form

PRIVATE GENETIC TESTING INTAKE FORM

This genetics intake form helps our team gather important information about your health and family background. By completing it, you allow us to tailor your care and better identify any patterns of inherited conditions that may affect you or your family. To evaluate your potential risk for hereditary cancer, we will need to review some personal history.

Confidentiality Notice
The information you provide in this form is strictly confidential. We will not use any details you share to contact your family members. Names and other information are used only for reference to ensure accuracy in your assessment and to reduce the risk of errors.

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FORMULAIRE D'ADMISSION AUX TESTS GÉNÉTIQUES PRIVÉS

Ce formulaire d'admission aux tests génétiques aide notre équipe à recueillir des informations importantes sur votre santé et vos antécédents familiaux. En remplissant, vous nous permettez d'adapter vos soins et de mieux identifier tout type de maladie héréditaire susceptible qui peut vous affecter ou affecter votre famille. Pour évaluer votre risque potentiel de cancer héréditaire, nous devrons examiner certains de vos antécédents personnels.

Avis de confidentialité
Les informations que vous fournissez dans ce formulaire sont strictement confidentielles. Nous n'utiliserons pas les informations que vous nous communiquez pour contacter les membres de votre famille. Les noms et autres informations ne sont utilisés qu'à titre de référence pour garantir l'exactitude de votre évaluation et réduire le risque d'erreurs.

Name / Nom*

First NameLast Name

Phone Number / Numéro de téléphone*

Please enter a valid phone number.

Date of Birth / la date de naissance*

Date

Email / Courriel*

example@example.com

Marital Status / l'état civil*

Single / célibataireDivorced / divorcéMarried / marié(e)Partner / un partenaire

Please indicate the ethnic or racial background(s) that best describe you, your biological mother, and your biological father. (please select all that apply)

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Veuillez indiquer l'origine ethnique ou raciale qui vous décrit le mieux, ainsi que votre mère et votre père biologiques. (veuillez sélectionner toutes les réponses qui s'appliquent)

Self / soi-même*

Caucasian / white - caucasien / blancBlack / African Canadian or American / Noirs / Africains canadiens ou américainsNative / natifAsian / asiatiqueSpanish / Latino / Hispanic - Espagnol / Latino / HispaniOther / autresUnknown / inconnue

Mother / mère*

Caucasian / white - caucasien / blancBlack / African Canadian or American / Noirs / Africains canadiens ou américainsNative / natifAsian / asiatiqueSpanish / Latino / Hispanic - Espagnol / Latino / HispaniOther / autresUnknown / inconnue

Father / père*

Caucasian / white - caucasien / blancBlack / African Canadian or American / Noirs / Africains canadiens ou américainsNative / natifAsian / asiatiqueSpanish / Latino / Hispanic - Espagnol / Latino / HispaniOther / autresUnknown / inconnue

Country of origin maternal side / Pays d'origine côté maternel*

Country of origin paternal side / Pays d'origine côté paternel*

Are either of your parents Ashkenazi? (Eastern/Central European) Jewish Descent / L'un de vos parents est-il d'ascendance juive ashkénaze (Europe centrale et orientale) ?*

How is your general health / Quel est votre état de santé général ?*

Have you ever been diagnosed with Cancer? / Avez-vous déjà reçu un diagnostic de cancer ?*

If yes, what kind? (if none, please put n/a) / Si oui, de quel type ? (si aucun, veuillez indiquer « non applicable»)*

What treatment (if none, please put n/a)/ Quel traitement (si aucun, veuillez indiquer « non applicable»)*

Are you taking medication(s)? / Prenez-vous des médicaments ?*

If yes, what medications (If none, please put n/a) / Si oui, quels médicaments (si aucun, veuillez indiquer « non applicable »)*

Have you previously taken medication for six months or more? / Avez-vous déjà pris des médicaments pendant six mois ou plus ?*

If yes, what and why? (If none, please put n/a) / Si oui, quoi et pourquoi ? (Si aucun, veuillez indiquer « non applicable»)*

For women / pour les femmes

Age of first period (men put n/a) / Âge des premières règles (les hommes indiquent « non applicable »)*

Age of your first birth (men put n/a) / Âge lors de votre première naissance (les hommes indiquent « non applicable »)*

Number of children (men put n/a) / Nombre d'enfants (les hommes indiquent « non applicable »)*

Number of miscarriages (men put n/a) / Nombre de fausses couches (les hommes indiquent « non applicable»)*

Number of still births (men put n/a) / Nombre de mortinaissances (les hommes indiquent « non applicable »*

Have you ever used oral contraceptives? / Avez-vous déjà utilisé des contraceptifs oraux ?*

If yes, how many years and what ages (if none, please put n/a) / Si oui, combien d'années et à quels âges (si aucun, veuillez indiquer « non applicable »)*

Have you gone through menopause yet? / Avez-vous déjà atteint la ménopause ?*

If yes, what age? (if none, please put n/a) / Si oui, à quel âge ? (si aucun, veuillez indiquer « non applicable »)*

Have you taken hormone replacement therapy? / Avez-vous suivi un traitement hormonal substitutif ?*

If yes, how many years (if none, please put n/a) / Si oui, depuis combien d'années (si aucune, veuillez indiquer « non applicable »)*

Have you had any breast biopsies? / Avez-vous déjà subi une biopsie mammaire ?*

If yes, how many? and what age? (if none, please put n/a) / Si oui, combien ? Et quel âge ? (Si aucun, veuillez indiquer « non applicable »)*

Did the biopsy show anything? / La biopsie a-t-elle révélé quelque chose ?*

If yes, what was discoverd? (if none, please put n/a) / Si oui, qu'avez-vous découvert ? (si rien, veuillez indiquer « non application »)*

Have you had a hysterectomy? (removal of uterus and cervix) / Avez-vous subi une hystérectomie ? (ablation de l'utérus et du col de l'utérus)*

If yes, age and reason? (if none, please put n/a) / Si oui, âge et raison ? (si aucune, veuillez indiquer « non applicable »)*

Have you had an oophorectomy? (removal of ovaries) / Avez-vous subi une ovariectomie ? (ablation des ovaires)*

If yes, age and reason? (if none, please put n/a) / Si oui, âge et raison ? (si aucune, veuillez indiquer « non applicable »)*

If yes, right, left or both and reason? (if none, please put n/a) / Si oui, droite, gauche ou les deux, et pourquoi ? (si aucune, veuillez indiquer « non applicable»)*

For men / pour les hommes

Have you had a prostatectomy? (removal of prostate) / Avez-vous subi une prostatectomie (ablation de la prostate) ?*

If yes, what age and why? (if none, please put n/a) / Si oui, à quel âge et pourquoi ? (si aucun, veuillez indiquer « non applicable »)*

For women and men / Pour les femmes et les hommes

Have you had a colectomy? (removal of colon) / Avez-vous subi une colectomie (ablation du côlon) ?*

If yes, what age? (if none, please put n/a) / Si oui, à quel âge ? (si aucun, veuillez indiquer « non applicable »)*

If yes, partial or complete? (if none, please put n/a) / Si oui, partielle ou complète ? (si aucune, veuillez indiquer « non applicable »)*

If yes, what reason? (if none, please put n/a) / Si oui, pour quelle raison ? (si aucune, veuillez indiquer « non applicable »)*

Have you had a mastectomy? (removal of breasts) / Avez-vous subi une mastectomie ? (ablation des seins)*

If yes, what age? (if none, please put n/a) / Si oui, à quel âge ? (si aucun, veuillez indiquer « non applicable »)*

If yes, right, left, both? (if none, please put n/a) / Si oui, droite, gauche, les deux ? (si aucune, veuillez indiquer « non applicable »)*

If yes, what is the reason? (if none, please put n/a) / Si oui, quelle en est la raison ? (si aucune, veuillez indiquer « non applicable »)*

Have you had a thyroidectomy? (removal of thyroid) / Avez-vous subi une thyroïdectomie (ablation de la thyroïde) ?*

If yes, what age? (if none, please put n/a) / Si oui, à quel âge ? (si aucun, veuillez indiquer « non applicable »)*

If yes, what is the reason? (if none, please put n/a) / Si oui, quelle en est la raison ? (si aucune, veuillez indiquer « non applicable »)*

Please indicate any other surgeries you have undergone (if none, please put n/a) / Veuillez indiquer toute autre intervention chirurgicale que vous avez subie (si aucune, veuillez indiquer « non applicable »).*

Has the doctor ever told you that you had any of the following conditions. Please mark all that apply. / Le médecin vous a-t-il déjà dit que vous souffriez de l'une des affections suivantes ? Veuillez cocher toutes les cases qui s'appliquent.

Unusual skin findings (lumps, bumps, lesions, light or dark spots). Fibrocystic breast disease or any non-cancerous lumps or cysts in the breast/chest area? / Signes cutanés inhabituels (bosses, protubérances, lésions, taches claires ou foncées). Maladie fibrokystique du sein ou toute bosse ou kyste non cancéreux dans la région du sein/de la poitrine ?*

If yes, please indicate diagnosis and age. (if none, please put n/a) / Si oui, veuillez indiquer le diagnostic et l'âge. (Si aucun, veuillez indiquer « non applicable »)*

Colon polyps? / Polypes du côlon ?*

If yes, what age ?(if none, please put n/a) / Si oui, à quel âge ? (Si aucun, veuillez indiquer « non applicable »)*

Familial polyposis? (colon is covered with hundreds of polyps). / Polypose familiale ? (le côlon est recouvert de centaines de polypes).*

If yes, what age ?(if none, please put n/a) / Si oui, à quel âge ? (Si aucun, veuillez indiquer « non applicable »)*

Ulcerative colitis? / Colite ulcéreuse ?*

If yes, what age ?(if none, please put n/a) / Si oui, à quel âge ? (Si aucun, veuillez indiquer « non applicable »)*

Any major birth defects, genetic disorders or inherited conditions. (This includes conditions such as cleft palate/lip, heart defects, club feet, spina bifida, von Hippel-Lindau, neurofibromatosis, tuberous sclerosis.) / Toute malformation congénitale grave, toute maladie génétique ou toute affection héréditaire. (Cela inclut des affections telles que la fente palatine/labiale, les malformations cardiaques, les pieds bots, le spina bifida, la maladie de von Hippel-Lindau, la neurofibromatose, la sclérose tubéreuse.)*

If yes, describe. (if none, please put n/a) / Si oui, veuillez décrire. (Si aucun, veuillez indiquer « non applicable »)*

Do you smoke or use tobacco products? / Fumez-vous ou utilisez-vous des produits du tabac ?*

If yes, what and how much? (if none, please put n/a) / Si oui, quoi et combien ? (si aucun, veuillez indiquer « non applicable »)*

Do you drink alcoholic beverages? / Buvez-vous des boissons alcoolisées ?*

If yes, how often and how many? (if none, please put n/a) / Si oui, à quelle fréquence et combien ? (si aucun, veuillez indiquer « non applicable »)*

Do you use other recreational drugs? é Consommez-vous d'autres drogues récréatives ?*

If yes, what and how often? (if none, please put n/a) é Si oui, quoi et à quelle fréquence ? (si aucune, veuillez indiquer « non applicable »)*

Do you use cannabis for medicinal purposes? é Utilisez-vous le cannabis à des fins médicales ?*

If yes, how often? (if none, please put n/a) é Si oui, à quelle fréquence ? (si aucune, veuillez indiquer « non applicable »)*

Have you ever had depression, bipolar disorder or other mental conditions? é Avez-vous déjà souffert de dépression, de trouble bipolaire ou d'autres troubles mentaux ?*

How would you rate your concerns about developing cancer (or a second cancer). Please explain your concerns. é Comment évalueriez-vous vos inquiétudes concernant le développement d'un cancer (ou d'un deuxième cancer) ? Veuillez expliquer vos inquiétudes.*

Is there anything you would like to add before submitting this intake form? é Y a-t-il quelque chose que vous aimeriez ajouter avant de soumettre ce formulaire d'admission ?*

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