3. DDD Reference Request Form

Solicitud de Referencia

AZ Department of Economic Security | Division of Developmental Disabilities | Home and Community Based Services
SOLICITANTE

Debe pedir referencias de personas quienes personalmente conocen su historia de empleo, educación o carácter y quienes pueden testificar acerca de su capacidad de proporcionar servicios. Dos de las referencias deberían ser de sus empleadores pasados o actuales. Los miembros familiares NO PUEDEN proporcionar referencias. Favor de escribir su nombre abajo y darles este formulario a laspersonas de quienes vaya a solicitar referencias. Pídales que devuelvan este formulario a la División de Incapacidades del Desarrollo (DDD).
Nombre del Solicitante*
Apellido, Primer Nombre, Inicial del Segundo Nombre
Dirección del Solicitante*
No., Street, City, State, ZIP
Teléfono del Solicitante*
Please enter a valid phone number.
PERSONA QUIEN PROPORCIONA LA REFERENCIA

Favor de contestar las preguntas siguientes. Tenga presente que los Servicios Basados en el Hogar y en la Comunidad (HCBS) se pueden proporcionar sin supervisión en el hogar de la persona con incapacidades del desarrollo o en la residencia o institución del solicitante. Apreciamos su tiempo y esfuerzo en contestar a este formulario, y todas sus respuestas se mantendrán confidenciales conforme a las disposiciones de la ley.

DEBE devolver esta solicitud de referencias a la oficina local de HCBS que está imprimida al reverso. Si manda por correo, doble este formulario con la dirección de DES/DDD por fuera. Cierre el margen más bajo (SIN GRAPAS), pegue una estampilla y envíe.
Nombre de la Persona Quien Proporciona la Referencia*
Apellido, Primer Nombre, Inicial del Segundo Nombre
Dirección de la Persona Quien Proporciona la Referencia*
Número, Calle, Ciudad, Estado, Código Postal
Teléfono*
Por favor escriba un número de teléfono válido.

¿Cuánto tiempo ha conocido al solicitante?*

Rows	NÚMERO DE
AÑOS
MESES

Tipo de Relación (Marque todos los que apliquen)*

Solicitante SupervisadoTrabajé con el SolicitanteAmigoVecinoOtro
¿Cómo cree usted que se relacionará el solicitante con los individuos con incapacidades? Describa cualquier característica, capacitación o educación especial que pueda tener el solicitante para trabajar con estos individuos:*
Indique si tiene cualquier razón para creer que el solicitante no está calificado para proporcionar servicios a individuos con incapacidades del desarrollo:*
Si el solicitante fué empleado suyo anteriormente, ¿lo emplearía de nuevo?*

SíNoN/A
Si respondió no, por qué no?*
Comentarios adicionales que ayudarán a evaluar a este solicitante:*
Firma de la Persona Quien Proporciona Esta Referencia*
Fecha*

MonthDayYear
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Solicitud de Referencia