Application Form in Polish

Projekt pn. "MAŁOPOLSKI AKCELERATOR INNOWACJI - Przemysł 4.0, GOZ, Immersja" dofinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Fundusze Europejskie dla Małopolski 2021-2027

I DANE STARTUPU

1. Nazwa przedsiębiorstwa

2. Forma prawna

3. Adres siedziby (ulica, kod, miejscowość)

ulica

ulica (c.d.)

MiastoWojewództwo

Kod pocztowy

4. REGON

Wpisz nr REGON

5. Numer KRS / NIP

Wpisz nr KRS / NIP

6. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej (zgodnie zwpisem w CEIDG lub KRS),

Wpisz datę

7. Wielkość przedsiębiorstwa (mikro / małe)

Podaj wielkość

8. Liczba pracowników

Podaj ilość

9. Strona internetowa (jeśli dotyczy)

Wpisz adres strony www

10. Facebook lub innesocialmedia (jeśli dotyczy)

Podaj adres strony fejsbukowej

11. E-mail kontaktowy

Np. jankowalski@adres.com

12. Telefon kontaktowy

Nr kierunkowyNr telefonu

II. DANE OSOBY KONTAKTOWEJ

1. Imię i nazwisko

ImięNazwisko

2. Stanowisko

Podaj stanowisko pracy

3. Telefon

Nr kierunkowyNr telefonu

4. E-mail

Np. jankowalski@adres.com

III. INFORMACJE O PROJEKCIE

1. Tytuł rozwiązania

2. Obszar tematyczny (zaznacz):

Przemysł 4.0

Opis:

Gospodarkao Obiegu Zamkniętym (GOZ)

Opis:

Immersja

Opis:

3. Opis rozwiązania i innowacyjności (zaznacz i opisz)

Innowacyjność na poziomie rynku lokalnegoInnowacyjność na poziomie rynku krajowegoInnowacyjność na poziomie rynku miedzynarodowego

Opis:

4. Gotowość technologiczna

prototyp produktu / usługi

Opis:

MVP (Minimum Viable Product)

Opis:

5. Model wdrożenia, określający sposób komercjalizacji rozwiazania i zastosowanie u partnera biznesowego

5a. Planowany rodzaj kosztów kwalifikowalnych, zgodnie z § 6 Regulaminu Naboru Uczestników Programu Rozwojowego

6. Potencjał rynkowy – klienci, segmenty, skala

7. Opis zespołu (kluczowe osoby i ich kompetencje)

8. Czy startup działa na rynku:

<3 lata3–5 lat

9. Czy opisywane rozwiązanie przyczyni się do zwiększenia równości, włączenia społecznego, niedyskryminacji, w tym promocji zaangażowania kobiet

TAK

Uzasadnienie:

NIE

Uzasadnienie:

IV. OŚWIADCZENIA

Proszę zaznaczyć „TAK” przy spełnionych warunkach:

Startup posiada siedzibę lub główne miejsce działalności w MałopolsceStartup działa na rynku nie dłużej niż 5 latStartup posiada wypracowany prototypproduktu / usługi lub MVPOświadczam,że nie nie zalegam z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych oraz nie zalegam z opłacaniem podatków i opłat do Urzędu Skarbowego oraz innych należności publicznoprawnych.Oświadczam, że nie biorę udziału w innym programie akceleracyjnym, finansowanym w ramach naboru FEMP.01.13-IP.01-092/24, dotyczącym tego samego rozwiązaniaOświadczam o braku powiązań osobowych lub kapitałowych z Organizatorem i partnerami biznesowymi. Treść oświadczenia TUTAJ (https://instytut-karpacki.org/admin-inf/wp-content/uploads/2025/08/Oswiadczenie-o-braku-powiazan.pdf)

Zobowiązuję się do udziału w pełnym cyklu akceleracyjnym i realizacji założen Programu zgodnie z jego harmonogramemWyrażam gotowość do współpracy z mentorami i partnerami biznesowymi w trakcie programuZapoznałem/am się z klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych, znajdującą się na stronie https://instytut-karpacki.org/akcelerator-mai.html

Oświadczam,iż reprezentowany przeze mnie startup należy do kategorii mikro przedsiębiorcy lub małego przedsiębiorcy; spełniającego warunki określone w załączniku Ido Rozporządzenia Komisji Europejskiej (UE) nr 651/2014Oświadczam,iż zapoznałam/łem się i spełniam warunki wskazane w Regulaminie NaboruUczestników Programu Rozwojowego (MAŁOPOLSKI AKCELERATOR INNOWAJI – Przemysł 4.0, GOZ, Immersja) oraz akceptuję jego zasady oraz oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym wniosku aplikacyjnym są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, oraz że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej zazłożenie fałszywych oświadczeń.Oświadczam, iż reprezentowany przeze mnie startup spełnia warunki uzyskaniapomocy de minimis oraz otrzymana pomoc de minimis nie przekracza limitu pomocyokreślonego w aktualnie obowiązujących przepisach prawa unijnego lub krajowegoOświadczam, iż reprezentowany przeze mnie startup nie prowadzi działalności wykluczonej z możliwości uzyskania wsparcia, o których mowa w art. 7 ust. 1 RozporządzeniaPE I Rady (UE) nr 2021/1058 z dnia 24 czerwca 2021 r.

Oświadczam, iż reprezentowany przeze mnie startup nie jest w stanie upadłości, likwidacji lub restrukturyzacjiOświadczam, iż w reprezentowanym przeze mnie startupie nie wystąpiły zdarzenia polegające na niewłaściwym rozliczeniu otrzymanych środków publicznych

V. ZAŁĄCZNIKI (obowiązkowe)

Zaświadczenie o wpisie do rejestru działalności gospodarczej CEIDG lub KRS

Browse Files

Zaświadczenie o niezaleganiu w podatkach z US

Browse Files

Zaświadczenie o niezaleganiu w opłacaniu składek z ZUS

Browse Files

Krótki pitch deck (opcjonalnie)

Browse Files

CV członków zespołu (opcjonalnie)

Browse Files

Inne załączniki

Browse Files