Anamnèse de prise en charge
Kinésithérapie du sport
Nom
Prénom
Nom de famille
Sexe
Masculin
Féminin
Date de naissance
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Profession et activité sportive pratiquée
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Motif de consultation
Décrivez la raison qui vous amène à consulter
Depuis quand ?
Est-ce un 1er épisode ou une récidive ?
Quels sont les facteurs aggravants ou améliorants les symptômes ?
Les sypômes sont-ils apparus suite à un évènement précis ?
Oui
Non
Si oui, décrivez l'apparition de la douleurs ou des symptômes.
Comment ont évolué les symptômes depuis ?
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Antécédents médicaux
Avez-vous déjà souffert de blessures/symptômes similaires ?
Oui
Non
Si oui, décrivez.
Souffrez-vous de maladies chroniques ?
Suivez-vous actuellement un traitement médicamenteux ?
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Pratique sportive
Quelles sont les disciplines pratiquées ?
Depuis combien de temps ?
A quelle fréquence (/sem) et de quelle durée ?
Les symptômes sont liés à une discipline ?
Oui
Non
Plusieurs
Si oui, laquelle ? (Lesquelles)
Est-ce que les symptômes sont apparus en période de surcharge ?
Oui
Non
Est-ce que les symptômes sont apparus lors d'une période de fatigue ?
Oui
Non
Est-ce que les symptômes sont apparus après un changement de surface, de matériel ou de technique ?
Oui
Non
Si oui, expliquez en quelques mots.
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Mode de vie
Quel régime alimentaire suivez-vous ?
Souffrez-vous d'allergies alimentaires ?
Excluez-vous une catégorie d'aliments ?
Souffrez-vous de troubles liés au sommeil ? Si oui, décrivez.
Combien d'heures dormez-vous par nuit ? En moyenne.
Travaillez-vous de nuit ?
Oui
Non
Parfois
Décrivez en un mot ou une phrase votre humeur au réveil ? De façon générale.
Utilisez-vous un tracker de sommeil ? (Garmin, Fitbit, Apple Watch, ...)
Avez-vous une routine matinale ? Si oui, décrivez.
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Pour terminer, décrivez ici vos objectifs.
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