Anamnesebogen ᛫ Genetic Health Intake Form

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Willkommen – Der erste Schritt zu Ihrer persönlichen DNA-Methode

Vielen Dank für Ihr Interesse an einer Zusammenarbeit mit Sandra Mewis Adamini.
Dieser Anamnesebogen ist der erste Schritt in diesem Prozess: Er ermöglicht es Sandra MewisAdamini, Ihre gesundheitliche Situation zu erfassen. Nach dem Ausfüllen wird Ihre Anamnese persönlich geprüft. Sie erhalten im Anschluss eine Rückmeldung per email über den wieteren Ablauf.
Bitte beantworten Sie alle Fragen sorgfältig und ehrlich. Ihre Daten werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt (siehe Hinweis unten).
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Ein Angebot für Menschen mit Anspruch

Die Zusammenarbeit mit Sandra Mewis Adamini richtet sich an Menschen, die ihre Gesundheit nicht dem Zufall überlassen – sondern bereit sind, bewusst zu investieren: in Klarheit, Erkenntnis und nachhaltige Veränderung.

Jede Betreuung ist individuell, diskret und im Premiumbereich angesiedelt.

Nach Eingang Ihrer Anfrage prüfen wir sorgfältig, ob unser Angebot zu Ihrem Anliegen passt. Anschließend erhalten Sie ein schriftliches Programm mit allen relevanten Informationen zu Ablauf, Umfang und Konditionen.
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Ihre Daten werden mit höchster Vertraulichkeit behandelt, ausschließlich für interne Zwecke verwendet und unter keinen Umständen an Dritte weitergegeben.
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Wie sind Sie auf Sandra Mewis Adamini aufmerksam geworden?Viele Menschen, die mit Sandra Mewis Adamini arbeiten, gelangen über persönliche Empfehlungen zu ihr – ein Vertrauensbeweis, der ihr besonders am Herzen liegt. Um Ihre Anfrage bestmöglich zuordnen zu können, bitten wir Sie, kurz anzugeben: – Wer hat Ihnen Sandra Mewis Adamini empfohlen? – Oder: Aus welchem familiären oder sozialen Umfeld haben Sie von ihr erfahren? Falls Sie durch ein Familienmitglied vermittelt wurden, nennen Sie bitte den entsprechenden Nachnamen.
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Bearbeitungszeit: ca. 20–25 Minuten

Tipp: Für eine angenehme Bearbeitung empfehlen wir die Nutzung auf einem Tablet oder PC.

Bitte nehmen Sie sich ausreichend Zeit, um die folgenden Fragen sorgfältig und ehrlich zu beantworten.
Ihre Angaben bilden die Grundlage für eine mögliche individuelle Zusammenarbeit mit Sandra Mewis Adamini.

Diese Anamnese ist ein wesentlicher Bestandteil unserer Arbeit.

Ihre Antworten ermöglichen es uns, genetische Informationen nicht isoliert zu betrachten, sondern im Kontext Ihrer Lebensrealität – und genau darin liegt der Schlüssel für eine wirklich wirksame Strategie auf Basis Ihrer DNA.
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Datum
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Vorname ᛫ Nachname
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Central African Republic
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China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
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Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
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Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
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Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
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Netherlands Antilles
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Niue
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Northern Mariana
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Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
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Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
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Seychelles
Sierra Leone
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Somalia
Somaliland
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South Ossetia
South Sudan
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Sri Lanka
Sudan
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Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
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Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
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Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
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Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
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Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Land
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Körpergröße (in cm)
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Gewicht (kg)
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Männlich ᛫ Male
Weiblich ᛫ Female
Divers ᛫ Divers
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Beruf & Aufgabenbereiche
Aktueller Status ᛫ Current Status:Berufstätig (aktiv) ᛫ Employed (active). In beruflicher Pause ᛫ On career break Im Ruhestand ᛫ Retired. Derzeit ohne berufliche Tätigkeit ᛫ Not currently employed Beschreiben Sie bitte Ihren aktuellen oder letzten Beruf sowie Ihre typischen Aufgabenbereiche. Diese Information hilft uns, Ihre tägliche Struktur, mögliche Belastungsfaktoren und den Einfluss Ihrer beruflichen Umgebung auf Gesundheit, Stress, Bewegung oder Schlaf besser zu verstehen. Please describe your current or most recent occupation and your typical areas of responsibility. This information helps us understand your daily structure, potential stressors, and how your professional environment may influence your health, stress response, movement or sleep. Hinweis: Auch wenn Sie aktuell nicht berufstätig sind, können Ihre früheren Tätigkeiten oder Ihr Tagesrhythmus wichtige Hinweise liefern. Note: Even if you're not currently working, your past roles or current daily rhythm may provide valuable context.
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Telefonnummer
+49
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Geburtstag
Monat
Tag
Jahr
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Nehmen Sie zur Zeit Medikament ?
Ja
Nein
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Bitte machen Sie genauere Angaben (Name des Medikaments, Dosis, Grund der Einnahme, seit wann).
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Haben oder konsumieren Sie aktuell (gelegentlich oder regelmäßig) Drogen oder bewusstseinsverändernde Substanzen? (z. B. Cannabis, Kokain, MDMA, LSD etc.)
FalFalls ja, bitte optional nähere Angaben (Substanz, Häufigkeit, Zeitraum) If yes, optionally provide more details (substance, frequency, time period):
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Haben oder konsumieren Sie aktuell Nikotin konsumiert?(z. B. Zigaretten, Zigarren, E-Zigaretten)? Wie viele Zigaretten rauchen Sie pro Tag? Wann haben Sie mit dem Rauchen aufgehört? Wie lange sind Sie bereits rauchfrei?
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Haben oder konsumieren Sie aktuell Alkohol?(z. B. Wein, Bier, Spirituosen) Wie oft konsumieren Sie Alkohol? Welche Menge trinken Sie durchschnittlich pro Woche? Welche Art von Alkohol konsumieren Sie überwiegend? (z. B. Bier, Wein, Spirituosen) Haben Sie jemals eine Trinkpause eingelegt oder aufgehört? Wenn ja, wann? Seit wann konsumieren Sie regelmäßig Alkohol?
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1. Kognitiv & PsycheManchmal sind es nicht die Gedanken, die uns blockieren – sondern die Art, wie unser System sie verarbeitet. Fühlen Sie sich mental erschöpft, obwohl Sie rein äußerlich „funktionieren“?
JANEIN
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2. Schlaf & ErholungSie schlafen durch – und fühlen sich trotzdem wie zerschlagen. Fällt es Ihnen schwer, abends zur Ruhe zu kommen – auch wenn Sie müde sind?
JANEIN
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3. StressverarbeitungWas früher lösbar schien, bringt Sie heute aus dem Gleichgewicht. Haben Sie das Gefühl, dass Ihr Körper anders auf Stress reagiert als früher?
JANEIN
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4. Reizempfindlichkeit & HochsensibilitätManche Reize, die andere kaum bemerken, fühlen sich für Sie überwältigend an. Nehmen Sie Geräusche, Gerüche oder Stimmungen besonders intensiv wahr?
JANEIN
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5. Hormonhaushalt & ZyklusWenn der Körper nicht mehr im Rhythmus ist, gerät vieles ins Wanken. Spüren Sie hormonelle Veränderungen, die Ihren Alltag beeinträchtigen?
JANEIN
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6. Verdauung & HistaminverarbeitungNicht immer ist es das, was wir essen – sondern wie unser Körper darauf reagiert. Reagiert Ihr Körper sensibel auf bestimmte Lebensmittel oder Situationen?
JANEIN
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7. EntgiftungManche Menschen spüren sofort, wenn etwas „nicht rausgeht“. Haben Sie das Gefühl, dass Ihr Körper schwer entgiftet – etwa bei Medikamenten oder Umweltbelastung?
JANEIN
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8. UmweltempfindlichkeitWas uns umgibt, beeinflusst mehr, als wir oft merken. Reagieren Sie auf bestimmte Umwelteinflüsse wie Duftstoffe, Schimmel oder Chemikalien?
JANEIN
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9. Gefäßgesundheit & KreislaufKälte in den Händen, Herzklopfen oder Schwindel – manchmal meldet sich der Körper dort, wo wir es nicht erwarten. Haben Sie Kreislaufreaktionen, die sich medizinisch nicht recht erklären lassen?
JANEIN
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10. Allgemeines Wohlbefinden & Energie Sie funktionieren im Alltag - doch innerlich fehlt die Kraft. Fühlen Sie sich oft energielos, obwohl Sie ausreichend schlafen und sich gesund ernähren?
JANEIN
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11. Familiäre VorerkrankungenManche gesundheitlichen Muster tauchen in Familien über Generationen hinweg auf. Gibt es Erkrankungen in Ihrer Familie, bei denen Sie sich fragen, ob Sie betroffen sein könnten?
JANEIN
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12. Atemwege & Allergien Ihr Körper reagiert empfindlich – manchmal auf kaum fassbare Reize. Haben Sie chronische Beschwerden wie Husten, Schleimhautreizungen oder allergieähnliche Symptome?
JANEIN
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13. Nahrungsergänzung & SupplementsSie nehmen gezielt Ergänzungen – aber spüren keine klare Wirkung. Haben Sie das Gefühl, dass Vitamine oder Präparate bei Ihnen nicht wie erwartet wirken?
JANEIN
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14. Mikronährstoffe & VersorgungslückenManche Nährstoffe fehlen – selbst bei gesunder Ernährung. Gab es Hinweise auf Mängel, die sich mit Ihrem Lebensstil nicht erklären lassen?
JANEIN
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15. Bewegung, Sport & FitnessSie trainieren regelmäßig – aber der Körper reagiert anders als erwartet. Haben Sie das Gefühl, dass Ihr Körper sich nicht wie früher regeneriert?
JANEIN
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16. Ernährung & VerträglichkeitEssen nährt – aber manchmal stört es auch. Reagieren Sie spürbar auf bestimmte Lebensmittel, ohne dass eine Allergie vorliegt?
JANEIN
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17. Selbstregulation & ReizverhaltenZucker, Koffein, Nikotin, Alkohol – manches gibt kurzfristig Energie, nimmt aber langfristig Kraft. Haben Sie bei bestimmten Stoffen oder Gewohnheiten das Gefühl, dass Sie schwer davon lassen können?
JANEIN
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18. Sexuelle Balance & hormonelle Steuerung?Libido, Lust, Nähe – all das ist fein geregelt und doch tief verwoben mit dem Hormonsystem. Haben Sie Veränderungen in Ihrem sexuellen Empfinden oder Wunsch nach Intimität bemerkt?
JANEIN
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Familiäre Vorerkrankungen ᛫ Family History of Disease
Gab es in Ihrer Familie (insbesondere bei Blutsverwandten ersten oder zweiten Grades) bekannte Fälle von Brustkrebs, Prostatakrebs, Darmkrebs oder anderen genetisch relevanten Erkrankungen? Bitte machen Sie genauere Angaben – z. B.: – Wer war betroffen (z. B. Mutter, Tante, Vater, Großeltern)? – In welchem Alter wurde die Diagnose gestellt? – Gab es mehrere Fälle in der Familie? Have there been any known cases of breast cancer, prostate cancer, colorectal cancer or other genetically relevant conditions in your family (especially among first- or second-degree relatives)? Please provide details, such as: – Who was affected (e.g. mother, aunt, father, grandparents)? – At what age was the diagnosis made? – Were there multiple cases in the family?
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Bewegung, Sport & Fitness
Bewegen Sie sich regelmäßig oder treiben Sie Sport?
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Wenn ja: Welche Art von Bewegung oder Sport üben Sie aus?
z. B. Spazierengehen, Krafttraining, Yoga, Laufen, Schwimmen, Mannschaftssport Wie oft pro Woche bewegen Sie sich oder trainieren Sie? Gibt es körperliche Einschränkungen oder Schmerzen, die Ihre Bewegung beeinflussen? Wie würden Sie Ihre allgemeine Fitness einschätzen (z. B. Ausdauer, Kraft, Beweglichkeit)? e.g. walking, strength training, yoga, running, swimming, team sports. How often per week do you work out or move your body? Are there any physical limitations or pain that affect your movement? How would you rate your overall fitness (e.g. endurance, strength, flexibility)?
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Ernährung & Verträglichkeit
Befolgen Sie derzeit eine bestimmte Ernährungsweise? (z. B. vegetarisch, vegan, ketogen, glutenfrei, low carb …) Are you currently following a specific diet or eating style?(e.g. vegetarian, vegan, ketogenic, gluten-free, low carb …)
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Haben Sie bekannte Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder Allergien?
z. B. Laktose, Gluten, Fruktose, Histamin, Nüsse, Soja e.g. lactose, gluten, fructose, histamine, nuts, soy
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Gibt es Lebensmittel, die Sie bewusst meiden – wenn ja, warum?
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Haben Sie in der Vergangenheit Medikamente dauerhaft eingenommen? (z. B. Antibiotika, Schmerzmittel, Psychopharmaka)
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Hinweis zur Art der Zusammenarbeit

Die Begleitung durch Sandra Mewis Adamini richtet sich an Menschen, die bereit sind, in ihre langfristige Gesundheit und persönliche Weiterentwicklung zu investieren.
Bitte beachten Sie, dass sich unser Angebot im Premiumbereich bewegt und individuell auf Sie zugeschnitten wird.
Nach Prüfung Ihrer Angaben erhalten Sie ein transparentes, schriftliches Angebot mit allen Informationen zu Ablauf, Umfang und Konditionen.
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Erwartung & Zusammenarbeit
Was erwarten Sie sich persönlich von der Zusammenarbeit / Begleitung mit Sandra MewisAdamini? What do you personally expect from working with Sandra MewisAdamini?
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Persönliche Werte & Lebensprioritäten
Welche Werte, Lebensbereiche oder Themen sind Ihnen besonders wichtig – z. B. Familie, Leistungsfähigkeit, Spiritualität, Ausstrahlung, Klarheit, Selbstbestimmung, Ruhe, Energie? What values, areas of life or topics are especially important to you – e.g. family, vitality, clarity, spiritual growth, calm, purpose?
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Selbstbeschreibung in einem Satz
Wie würden Sie sich selbst – spontan – in einem einzigen Satz beschreiben? How would you describe yourself – intuitively – in just one sentence?
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Gibt es konkrete Ziele, auf die Sie hinarbeiten möchten? (z. B. mehr Energie, hormonelle Balance, Fokus, Entgiftung, Ernährung …).
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Lebensereignisse der letzten Jahre
Gab es in den letzten Jahren einschneidende Erlebnisse, die Ihre Gesundheit oder Ihr Leben beeinflusst haben (z. B. Trennung, Geburt, Krankheit, Umzug, beruflicher Wandel)? Have there been any major life events in recent years that may have impacted your health or lifestyle (e.g. divorce, birth, illness, relocation, job change)?
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Was sollte Sandra über Sie wissen?
Gibt es etwas, das Sandra unbedingt wissen sollte – unabhängig von den bisherigen Fragen?Is there anything Sandra should definitely know about you – regardless of the previous questions?
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Einwilligung & Unterschrift * Dies ist ein Pflichtfeld.
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Ihre Angaben sind ein wesentlicher Bestandteil der wissenschaftlich fundierten DNA-Methode, mit der wir genetische Muster sichtbar machen, gezielt interpretieren und daraus eine präzise Gesundheitsstrategie für Sie ableiten.

Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit nehmen und uns dieses Vertrauen schenken. Ihre Offenheit macht eine wirklich individuelle, wirksame und zukunftsorientierte Arbeit erst möglich.
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Ihre
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Datenschutzhinweis

Mit dem Ausfüllen und Absenden dieses Anamnesebogens erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre Angaben gespeichert und ausschließlich zum Zweck der internen Auswertung im Rahmen einer möglichen Zusammenarbeit mit Sandra Mewis Adamini verwendet werden.

Alle Daten werden streng vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben. Die Verarbeitung erfolgt gemäß den geltenden Datenschutzbestimmungen (DSGVO).
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Die in diesem Formular gemachten Angaben dienen ausschließlich der internen Auswertung im Rahmen einer möglichen Zusammenarbeit mit Sandra Mewis Adamini.
Sie werden streng vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben.
Es besteht kein Anspruch auf eine Auswertung oder Annahme.

Sollte es nicht zu einer Auswertung oder Zusammenarbeit kommen, werden alle erhobenen Daten selbstverständlich gemäß den geltenden Datenschutzrichtlinien innerhalb der vorgesehenen Frist gelöscht. Sie erhalten darüber eine schriftliche Bestätigung.

In seltenen Fällen, in denen eine Zusammenarbeit nicht sinnvoll oder nicht möglich erscheint, wird ein persönliches Telefongespräch angeboten, um die Gründe transparent und respektvoll zu erläutern.

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