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Anamnesebogen ᛫ Genetic Health Intake Form

  • 1

    Willkommen – Der erste Schritt zu Ihrer persönlichen DNA-Methode

    Vielen Dank für Ihr Interesse an einer Zusammenarbeit mit Sandra Mewis Adamini.
    Dieser Anamnesebogen ist der erste Schritt in unserem Prozess: Er ermöglicht es Sandra MewisAdamini, Ihre gesundheitliche Situation ganzheitlich zu erfassen und zu bewerten, ob und wie die DNA-Methode in Ihrem Fall sinnvoll anwendbar ist.

    Nach dem Ausfüllen wird Ihre Anamnese persönlich geprüft. Sie erhalten im Anschluss eine Rückmeldung mit einer individuell zugeschnittenen Empfehlung sowie – sofern passend – einem Angebot für eine mögliche Zusammenarbeit.
    Bitte beantworten Sie alle Fragen sorgfältig und ehrlich. Ihre Daten werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt (siehe Hinweis unten).

    Welcome – The first step towards zu Ihrer personal DNA-Method

    Thank you for your interest in working with Sandra Mewis Adamini.

    This questionnaire is the first step in our process: It enables SandraMewisAdamini to thoroughly understand your health situation and evaluate whether and how the DNA Method may be beneficial for you.

    Once submitted, your information will be personally reviewed. You will then receive feedback with an individualized recommendation and – if appropriate – a proposal for further collaboration.
    Please answer all questions carefully and honestly. Your data will, of course, be handled with strict confidentiality (see note below).

    Dieser Anamnesebogen ersetzt keine ärztliche Diagnose oder Therapie.
    Note: This form does not replace a medical diagnosis or treatment.

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  • 2

    Ein Angebot für Menschen mit Anspruch


    Die Zusammenarbeit mit Sandra Mewis Adamini richtet sich an Menschen, die ihre Gesundheit nicht dem Zufall überlassen – sondern bereit sind, bewusst zu investieren: in Klarheit, Erkenntnis und nachhaltige Veränderung.

    Jede Betreuung ist individuell, diskret und im Premiumbereich angesiedelt.

    Nach Eingang Ihrer Anfrage prüfen wir sorgfältig, ob unser Angebot zu Ihrem Anliegen passt. Anschließend erhalten Sie ein schriftliches Programm mit allen relevanten Informationen zu Ablauf, Umfang und Konditionen.

     

     

    An Offer for Those Who Seek More


    Working with Sandra Mewis Adamini is intended for individuals who do not leave their health to chance – but are ready to invest consciously: in clarity, insight, and long-term transformation.

    Each engagement is personal, discreet, and positioned in the premium segment. Once we receive your request, we carefully assess whether our offering aligns with your needs. You will then receive a personalized program outline with all relevant details regarding process, scope, and conditions.

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  • 3

    Ihre Daten werden mit höchster Vertraulichkeit behandelt, ausschließlich für interne Zwecke verwendet und unter keinen Umständen an Dritte weitergegeben.

    Your data is treated with the highest level of confidentiality, used solely for internal purposes, and will not be shared with any third parties under any circumstances.

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  • 4
    Viele Menschen, die mit Sandra Mewis Adamini arbeiten, gelangen über persönliche Empfehlungen zu ihr – ein Vertrauensbeweis, der ihr besonders am Herzen liegt. Um Ihre Anfrage bestmöglich zuordnen zu können, bitten wir Sie, kurz anzugeben: – Wer hat Ihnen Sandra Mewis Adamini empfohlen? – Oder: Aus welchem familiären oder sozialen Umfeld haben Sie von ihr erfahren? Falls Sie durch ein Familienmitglied vermittelt wurden, nennen Sie bitte den entsprechenden Nachnamen.
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  • 5
    Many clients who begin working with Sandra Mewis Adamini do so through personal referrals – a sign of trust that she greatly values. To help us assign your inquiry appropriately, we kindly ask you to indicate:– Who referred you to Sandra Mewis Adamini? – Or: Through which family or social network did you hear about her? If you were referred by a family member, please mention their last name to assist with internal assignment.
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  • 6

    Bearbeitungszeit: ca. 25–35 Minuten

    Tipp: Für eine angenehme Bearbeitung empfehlen wir die Nutzung auf einem Tablet oder PC.

    Bitte nehmen Sie sich ausreichend Zeit, um die folgenden Fragen sorgfältig und ehrlich zu beantworten.
    Ihre Angaben bilden die Grundlage für eine mögliche individuelle Zusammenarbeit mit Sandra Mewis Adamini.

    Diese ausführliche Anamnese ist ein wesentlicher Bestandteil unserer Arbeit. Je präziser wir Ihre gesundheitliche Vorgeschichte, Ihre aktuellen Beschwerden und persönlichen Prioritäten kennen, desto fundierter und individueller lässt sich Ihre DNA-Auswertung interpretieren.

    Ihre Antworten ermöglichen es uns, genetische Informationen nicht isoliert zu betrachten, sondern im Kontext Ihrer Lebensrealität – und genau darin liegt der Schlüssel für eine wirklich wirksame Strategie auf Basis Ihrer DNA.

     

    Estimated time: approx. 25–35 minutes

    Tip: For a smooth experience, we recommend using a tablet or computer.

    Please allow enough time to answer the following questions thoroughly and honestly.
    Your responses form the basis for a potential individual collaboration with Sandra Mewis Adamini.

    This detailed intake is an essential part of our work. The more precisely we understand your medical history, current symptoms, and personal priorities, the more grounded and individualized your DNA analysis can be.

    Your answers allow us to view genetic data not in isolation, but in the context of your lived reality – and that is precisely where the key to an effective, DNA-based strategy lies.

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  • 7

    Sie können Ihre Antworten und Gedanken frei formulieren – die Textfelder sind nicht begrenzt. Alles, was Ihnen wichtig ist, findet hier Platz.


    You’re free to express your thoughts in full – the text fields are unlimited. Everything that matters to you has space here.

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  • 8

    Ein Bild sagt oft mehr als tausend Worte.

    Um Sie als ganzen Menschen wahrzunehmen – nicht nur durch Zahlen und Symptome –, laden Sie bitte bis zu drei Bilder hoch, die etwas über Sie aussagen.
    Das können Fotos aus Ihrem Alltag, Beruf, Ihrer Freizeit oder besonderen Momenten sein – Hauptsache, sie spiegeln Sie selbst in irgendeiner Form wider.

    Diese Bilder helfen uns, Ihre Antworten menschlich und ganzheitlich einzuordnen – mit Intuition, Empathie und Tiefe.


    A picture often says more than a thousand words.

    To understand you as a whole person – not just through numbers and symptoms – please upload up to three images that reflect who you are.
    These could be photos from your daily life, profession, hobbies or meaningful moments – as long as they capture something personal about you.

    These visuals help us interpret your answers with intuition, empathy and depth – in a truly holistic way.

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  • 9
    Drag and drop files here
    Select files to upload
    Max. file size: 10.6MB
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    Are you taking currently taking any medikation?
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  • 20
    Bitte machen Sie genauere Angaben (Name des Medikaments, Dosis, Grund der Einnahme, seit wann). Please provide more details (name of medication, dosage, reason for taking it, since when).
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  • 21
    (z. B. Cannabis, Kokain, MDMA, LSD etc.) Do you currently use or have you previously used recreational or mind-altering substances? (e.g. cannabis, cocaine, MDMA, LSD, etc.)
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  • 22
    (z. B. Zigaretten, Zigarren, E-Zigaretten)? Wie viele Zigaretten rauchen Sie pro Tag? Wann haben Sie mit dem Rauchen aufgehört? Wie lange sind Sie bereits rauchfrei? Do you currently consume or have you previously consumed alcohol? (e.g. cigarettes, cigars, e-cigarettes)? How many cigarettes do you smoke per day? When did you quit smoking? How long have you been smoke-free?
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  • 23
    (z. B. Wein, Bier, Spirituosen) Wie oft konsumieren Sie Alkohol? Welche Menge trinken Sie durchschnittlich pro Woche? Welche Art von Alkohol konsumieren Sie überwiegend? (z. B. Bier, Wein, Spirituosen) Haben Sie jemals eine Trinkpause eingelegt oder aufgehört? Wenn ja, wann? Seit wann konsumieren Sie regelmäßig Alkohol? Do you currently consume or have you previously consumed alcohol ? (e.g. wine, beer, spirits) How often do you consume alcohol? What is your average weekly intake? What type of alcohol do you mainly consume? (e.g. beer, wine, spirits) Have you ever taken a break from drinking or quit? If yes, when? Since when have you been regularly consuming alcohol?
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  • 24
    "Zur Beantwortung bitte einfach auf den passende Kästchen klicken." "To answer, simply click the appropriate Box."
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  • 28

    Die folgenden Fragen behandeln das Thema sexuelle Gesundheit – ein oft übergangener, aber bedeutender Aspekt körperlichen und emotionalen Wohlbefindens.
    Bitte beantworten Sie die Fragen so offen wie möglich. Ihre Angaben helfen uns, mögliche hormonelle, gefäßbedingte oder emotionale Einflussfaktoren besser einzuordnen und gezielt zu berücksichtigen.

    The following questions address the topic of sexual health – often overlooked, yet an important aspect of physical and emotional well-being.
    Please answer as openly as you feel comfortable. Your responses help us identify potential hormonal, vascular or emotional factors and consider them in your evaluation.

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    (z. B. Antibiotika, Schmerzmittel, Psychopharmaka) (e.g. antibiotics, painkillers, psychiatric drugs)
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  • 51

    Hinweis zur Art der Zusammenarbeit


    Die Begleitung durch Sandra Mewis Adamini richtet sich an Menschen, die bereit sind, in ihre langfristige Gesundheit und persönliche Weiterentwicklung zu investieren.
    Bitte beachten Sie, dass sich unser Angebot im Premiumbereich bewegt und individuell auf Sie zugeschnitten wird.
    Nach Prüfung Ihrer Angaben erhalten Sie ein transparentes, schriftliches Angebot mit allen Informationen zu Ablauf, Umfang und Konditionen.



    Note on the nature of collaboration


    Sandra Mewis Adamini works with individuals who are ready to invest in their long-term health and personal transformation.
    Please note that our services are positioned in the premium segment and tailored to your specific situation.
    Following the review of your information, you will receive a transparent written offer outlining the scope, process and conditions.

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  • 55
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  • 56
    (z. B. mehr Energie, hormonelle Balance, Fokus, Entgiftung, Ernährung …). Are there specific goals you would like to work toward? (e.g. more energy, hormonal balance, focus, detox, nutrition …)
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  • 59
    Powered by Jotform SignClear
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    Ihre Angaben sind ein wesentlicher Bestandteil der wissenschaftlich fundierten DNA-Methode, mit der wir genetische Muster sichtbar machen, gezielt interpretieren und daraus eine präzise Gesundheitsstrategie für Sie ableiten.

    Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit nehmen und uns dieses Vertrauen schenken. Ihre Offenheit macht eine wirklich individuelle, wirksame und zukunftsorientierte Arbeit erst möglich.


    Your responses are a vital element of the scientifically grounded DNA Method, enabling us to uncover genetic patterns, interpret them precisely, and build a tailored health strategy for you.

    Thank you sincerely for taking the time and placing your trust in this process. Your openness allows us to work with true individuality, efficacy, and forward-looking focus.

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  • 61
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  • 62

    Datenschutzhinweis

    Mit dem Ausfüllen und Absenden dieses Anamnesebogens erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre Angaben gespeichert und ausschließlich zum Zweck der internen Auswertung im Rahmen einer möglichen Zusammenarbeit mit Sandra Mewis Adamini verwendet werden.

    Alle Daten werden streng vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben. Die Verarbeitung erfolgt gemäß den geltenden Datenschutzbestimmungen (DSGVO).


    Privacy Notice

    By completing and submitting this intake form, you consent to the storage and internal use of your data for the purpose of evaluating a potential collaboration with Sandra Mewis Adamini.

    All information is treated with strict confidentiality and will not be shared with third parties. Processing is carried out in accordance with applicable data protection regulations (GDPR).


     

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  • 63

    Die in diesem Formular gemachten Angaben dienen ausschließlich der internen Auswertung im Rahmen einer möglichen Zusammenarbeit mit Sandra Mewis Adamini.
    Sie werden streng vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben.
    Es besteht kein Anspruch auf eine Auswertung oder Annahme.

    Sollte es nicht zu einer Auswertung oder Zusammenarbeit kommen, werden alle erhobenen Daten selbstverständlich gemäß den geltenden Datenschutzrichtlinien innerhalb der vorgesehenen Frist gelöscht. Sie erhalten darüber eine schriftliche Bestätigung.


    In seltenen Fällen, in denen eine Zusammenarbeit nicht sinnvoll oder nicht möglich erscheint, wird ein persönliches Telefongespräch angeboten, um die Gründe transparent und respektvoll zu erläutern.

    Alle Inhalte dieses Formulars sind urheberrechtlich geschützt. Änderungen, Ergänzungen oder redaktionelle Anpassungen bleiben vorbehalten.
    © 2009–2025 Sandra Mewis Adamini – Alle Rechte vorbehalten.



    The information provided in this form is used exclusively for internal evaluation in the context of a potential collaboration with Sandra Mewis Adamini.
    It will be treated with strict confidentiality and will not be shared with third parties.
    There is no entitlement to an evaluation or acceptance.

    Should an evaluation or collaboration not take place, all submitted data will be deleted in accordance with applicable data protection regulations within the legally required timeframe. You will receive written confirmation of the deletion.


    In rare cases where a collaboration is not appropriate or feasible, we offer a personal phone call to explain the reasons transparently and respectfully.

    All contents of this form are protected by copyright. Revisions, additions or editorial changes may be made at any time.
    © 2009–2025 Sandra Mewis Adamini – All rights reserved.

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