Gesundheitsfragebogen

Gesundheitsfragebogen
Willkommen 🌸Dieser Fragebogen hilft mir, Sie ganzheitlich zu begleiten – körperlich, emotional und hormonell. Bitte nehmen Sie sich ein paar ruhige Minuten Zeit für sich. Ihre Antworten werden selbstverständlich vertraulich behandelt. 🙏
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Größe/Gewicht*
Welches gesundheitliche Thema liegt Ihnen aktuell besonders am Herzen und würden Sie gern verändern?*

Rauchen Sie? Wenn ja wie viele Zigaretten / Tag:
Kurzbeschreibung der Alltagsaktivitäten:
Schlafgewohnheiten / Schlafqualität / Stunden pro Nacht?
Wieviel Wasser trinken Sie?
janein
Nennen Sie bitte den Namen der chronische Erkrankung.
janein
Medikamentenname/n
janein
HerzinfarktMedikamentenunverträglichkeitHerz OP / BypassPsychische Erkrankungen / DepressionenExtremes Engegefühl in der Brust / AtemnotSchlaganfallHoher BlutdruckErhöhte BlutfettwerteAsthma / BronchitisDiabetesKurzatmigkeitGefäßerkrankungenHerzrhythmusstörungenOrthopädische Probleme wie ArthroseRheumaWassereinlagerungen
Wieviel Sport treiben sie wöchentlich?/ Wieviel Bewegung haben Sie wöchentlich?
Wurde Ihnen jemals empfohlen keinen Sport zu treiben?
Wie beschreiben Sie Ihre Ernährung?
janein
janein
janein
TablettePflasterGelDepotspritzeSonstiges
Wie ist der Name des Präparates?
Wann war die letzte Periode?
Wie regelmäßig ist momentan der Zyklus (28Tage?)?
Ist die Gebärmutter noch vorhanden?
Anleitung: Markieren Sie im Fragebogen die Beschwerden (Symptome), die Sie stören oder die schon lange bei Ihnen bestehen. Lesen Sie sorgfältig die Symptome in jeder Gruppe durch und markieren Sie das auf Sie zutreffende Symptom. Sie dürfen auch mehrere Beschwerden in einer Gruppe markieren.
SchlafstörungenDepressionenAngstNervositätReizbarkeitKopfschmerzen
PMSFehlgeburtenschwere, gespannte Brüsteunerklärliche Gewichtszunahme (insb. Taille)geschwollener Bauchzyklusbedingte KopfschmerzenUnfruchtbarkeitverminderte LibidoAngstzuständeEin- und DurchschlafstörungenMuskelschwäche
HitzewallungenNachtschweißvaginale Trockenheitschmerzhafter SexualverkehrBlutungsunregelmäßigkeitengeringe oder keine Menstruationkleine Fältchen- Mund, Augen, Händelethargische DepressionenKonzentrationsschwächeWeinerlichkeitKnochenschwund / OsteoporoseInkontinenzhäufige BlasenentzündungenHerzklopfen / erhöhter Puls
Blutungsunregelmäßigkeitenstarke MonatsblutungenGebärmutterhalsveränderungendeutliche Gewichtszunahme (insb. Hüften)Appetit auf SüßesWasseransammlungen / ÖdemeFrösteln und Kältegefühlgespannte BrüsteMigräneStimmungsschwankungenÜberempfindlichkeitängstliche DepressionenSchlaflosigkeitFlush - spontane GesichtsrötungGallenblasenproblemeFibrocystisches Brustgewebe (Knötchenbildung)EierstockzystenReiz-Darm-Syndrom
Gruppe E

Kombination der Symptome aus Gruppe B und D

Falls Sie zwei oder mehr Beschwerden jeweils aus
beiden Gruppen angekreuzt haben, kann Gruppe E
auf Sie zutreffen.
Vermehrung der GesichtsbehaarungVermehrung der KörperbehaarungHaarausfall, evtl. mit GeheimratseckenbildungAkne, fettige HautEierstockzysten, polyzystisches Ovar SyndromFertilitätsstörungErhöhung der Triglyceride (freie Fettsäuren im Blut)Blutzuckerschwankungen
verminderte Libidovaginale Trockenheitschmerzhafter SexualverkehrInkontinenzKnochenschwund / Osteoporoseverminderte MuskelmasseFibromyalgie (Weichteil-Rheumatismus)dünne HautKonzentrationsstörungenGedächtnisschwächeMüdigkeitVerlust von initiative und emotionaler StärkeHerzklopfen
Knochenschwund / OsteoporoseGewichtszunahme Tailleverminderte Muskelmassedünne HautBrustkrebsStressGedächtsschwächeMüdigkeitFrösteln und KältegefühleHerzklopfenAppetit auf Süßesverminderte LibidoHaarverlust vermehrte Gesichtsbehaarungvermehrte KörperbehaarungAkne
verminderte KonzentrationBlutzuckerschwankungenAppetit auf SüßesAllergienStressMüdigkeitFrösteln und KältegefühleHerzklopfenniedriger BlutdruckArthritisSchmerzenvermehrt braune Flecken auf der Hauttrockene Haut
LeistungsabfallKonzentrationsstörungenKälteempfindlichkeitAppetitlosigkeitVerstopfung / Obstipationerhöhte Infektanfälligkeitkühle, trockene, schuppige, blassgelbe Hautbrüchiges, strohiges Haarbrüchige Nägelrauhe, heisere StimmeGewichtszunahmeStörung von Fruchtbarkeit, Libido, Potenzabgeschwächte Muskeleigenreflexe (ärztl. diagnostiziert)
Vereinbarung über die wahrheitsgemäße Beantwortung aller Fragen  Ich bestätige dass alle gemachten Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen!  Ich verpflichte mich, alle Änderungen die sich zukünftig ergeben, sofort mitzuteilen.  Ich bin mir bewusst, dass nur ein Arzt Diagnosen und Behandlungsvorschläge unterbreiten kann, und das alle Angaben des Hormon Coach nur Empfehlungen sind. Ich bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten von Ulrike Hofmann zum Zweck des Informationsaustausches von Übungen, Protokollen und Veranstaltungen gespeichert werden. Es ist mir bekannt, dass ich diese Erklärung jederzeit ganz oder teilweise für die Zukunft widerrufen kann.
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Anleitung: Markieren Sie im Fragebogen die Beschwerden (Symptome), die Sie stören oder die schon lange bei Ihnen bestehen. Lesen Sie sorgfältig die Symptome in jeder Gruppe durch und markieren Sie das auf Sie zutreffende Symptom. Sie dürfen auch mehrere Beschwerden in einer Gruppe markieren.