CUESTIONARIO DE SALUD ARISTEO

Solicitud y cuestionario de salud

HEALTH APPLICATION AND QUESTIONNAIRE
DATOS DEL TOMADOR EN CASO DE SER DISTINTO AL ASEGURADO

DATA OF THE POLICYHOLDER IN CASE IT IS DIFFERENT FROM THE INSURED
Nombre
NAME
Apellidos
LAST NAMES
NÚMERO DE PASAPORTE
PASSPORT NUMBER
DATOS DE LA PERSONA A ASEGURAR
Nombre
NAME
Apellidos
LAST NAME
PASAPORTE
PASSPORT NUMBER
PAIS DE NACIMIENTO
COUNTRY OF BIRTH
TELÉFONO
PHONE NUMBER
CORREO ELECTRÓNICO
EMAIL
DIRECCION EN ESPAÑA

ADDRESS

Street address Line 2

CIUDAD/CITYProvincia / PROVINCE

Código Postal / ZIP CODE
FECHA DE NACIMIENTO
DATE OF BIRTH
Sexo
SEX
Relación con el tomador
RELATIONSHIP WITH THE POLICYHOLDER
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL EN CASO DE MENORES

DATA OF THE LEGAL REPRESENTATIVE IN CASE OF MINORS
Nombre
NAME
Apellidos
LAST NAME
NIF/ PASAPORTE
NIF/ PASSPORT
DATOS DE INTERÉS SANITARIO
Peso en kg:
Weight in kg:
Estatura en cm:
Height in cm:
¿Eres o has sido fumador? Are you or have you ever been a smoker?
Si eres fumador: INDICA EL NÚMERO DE CIGARRILLOS QUE FUMAS AL DÍA
If you are a smoker INDICATE THE NUMBER OF CIGARETTES YOU SMOKE PER DAY
¿y durante cuántos años?
And for how many years?
¿PADECES O HAS PADECIDO ALGUNA ENFERMEDAD?

Do you suffer from or have you suffered from any illness?
Del CORAZÓN o VASCULAR (ejemplos: hipertensión, infarto, angina, arritmia, soplos, defectos valvulares) ** From the HEART or VASCULAR (examples: hypertension, heart attack, angina, arrhythmia, murmurs, valvular defects)
METABÓLICA o ENDOCRINA (ejemplos: diabetes, colesterol o triglicéridos elevados, trastornos de la tiroides)** METABOLIC or ENDOCRINE (examples: diabetes, elevated cholesterol or triglycerides, thyroid disorders)
Del SISTEMA NERVIOSO (ejemplos: epilepsia, embolia, párkinson, esclerosis múltiple).**From the NERVOUS SYSTEM (examples: epilepsy, embolism, Parkinson's, multiple sclerosis)
Del APARATO DIGESTIVO o del HÍGADO (ejemplos: hepatitis –excepto A–, cirrosis, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa) ** Of the DIGESTIVE SYSTEM or the LIVER (examples: hepatitis –except A–, cirrhosis, Crohn's disease, ulcerative colitis)
RESPIRATORIA (ejemplos: asma, bronquitis crónica, enfisema, apnea del sueño) ** RESPIRATORY (examples: asthma, chronic bronchitis, emphysema, sleep apnea)
PSIQUIÁTRICA (ejemplos: depresión, angustia, trastorno bipolar, esquizofrenia, anorexia) ** PSYCHIATRIC (examples: depression, anxiety, bipolar disorder, schizophrenia, anorexia)
INFECCIOSA ** INFECTIOUS
Del RIÑÓN o UROLÓGICA (ejemplos: insuficiencia renal, próstata) ** Of the KIDNEY or UROLOGICAL (examples: renal failure, prostate)
GINECOLÓGICA (ejemplos: de mama, de útero, de ovarios) ** GYNECOLOGICAL (examples: of breast, of uterus, of ovaries)
De la VISTA o el OÍDO (ejemplos: más de 8 dioptrías de miopía, ceguera, desprendimiento de retina, sordera) ** From VISION or HEARING (examples: more than 8 diopters of myopia, blindness, retinal detachment, deafness)
TUMORAL o CANCEROSA ** TUMORAL or CANCEROUS
REUMATOLÓGICA o de COLUMNA VERTEBRAL (ejemplos: artritis, artrosis, lupus, fibromialgia, hernia discal) ** RHEUMATOLOGICAL or SPINAL COLUMN (examples: arthritis, osteoarthritis, lupus, fibromyalgia, herniated disc)
OTRAS ** OTHERS
EN CASO AFIRMATIVO EN ALGUNO DE LOS APARTADOS

IN AFFIRMATIVE CASE IN ANY OF THE SECTIONS
Enfermedad
Disease
Fecha de diagnóstico
Date of diagnosis
Tratamiento
Treatment
Secuelas
Consequences
¿Consumes algún MEDICAMENTO prescrito por tu médico? ejemplos: para la diabetes, antidepresivos, ansiolíticos, antihipertensivos, diuréticos, antiinflamatorios. ** Do you take any medication prescribed by your doctor? Examples: for diabetes, antidepressants, anxiolytics, antihypertensives, diuretics, anti-inflammatories.
En caso afirmativo, ¿cuáles?, ¿desde cuándo?, ¿por qué?
If so, which ones?, since when?, why?
¿Has sufrido algún accidente o estás de BAJA LABORAL o lo has estado durante más de 3 semanas en los últimos 5 años? ** Have you suffered any accidents or have you been on sick leave for more than 3 weeks in the last 5 years?
En caso afirmativo, indica por qué, cuándo y durante cuánto tiempo y si tienes secuelas.
If so, indicate why, when, and for how long, and if you have any aftereffects.
¿Has sido HOSPITALIZADO o INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE, o te has efectuado algún ESTUDIO o TRATAMIENTO concreto, o tienes previsto realizártelo próximamente? excepto anginas, vegetaciones, hernias inguinales, apendicitis, cirugía estética, partos o cesáreas ** Have you been hospitalized or undergone surgery, or have you undergone any specific tests or treatments, or are you planning to do so soon? Except for tonsillitis, adenoids, inguinal hernias, appendicitis, cosmetic surgery, childbirth, or cesarean sections.
En caso afirmativo, ¿de qué?, ¿cuándo?, ¿tienes secuelas?
If so, what?, when?, do you have any after-effects?
¿Tienes solicitada o reconocida alguna DISCAPACIDAD o algún tipo de INVALIDEZ por enfermedad o accidente? ** Have you applied for or been granted any DISABILITY or any type of INVALIDITY due to illness or accident?
En caso afirmativo, indica el grado de discapacidad, el tipo de invalidez y su causa médica.
If so, please indicate the degree of disability, the type of disability and its medical cause.
¿Consumes o has consumido más de 5 unidades de ALCOHOL al día? 1 unidad = 1 vaso de vino, cerveza o licor. ** Do you consume or have you consumed more than 5 units of alcohol per day? 1 unit = 1 glass of wine, beer, or liquor.
En caso afirmativo, indica el tipo de bebida alcohólica consumida y el número de unidades de alcohol por día.
If yes, please indicate the type of alcoholic beverage consumed and the number of units of alcohol per day.
Consumes o has consumido ESTUPEFACIENTES o DROGAS (ejemplos: cocaína, heroína, marihuana, alucinógenos u otros)? ** Do you use or have you used NARCOTIC DRUGS (examples: cocaine, heroin, marijuana, hallucinogens or others)?
En caso afirmativo, indica el tipo, cuándo, durante cuánto tiempo, la frecuencia y la última vez.
If yes, please indicate the type, when, for how long, how often, and when.
Correo electronico
Email
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Date
Firma ** Signature
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