Formulaire d’Évaluation Initiale / Initial Assessment Form
Service de garde d’enfant à domicile / In-Home Child Care Service
Informations sur l’enfant / Child Information
*
Nom complet / Full name
Date de naissance / Date of birth:
*
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Sexe / Gender
Langue(s) parlée(s) à la maison / Language(s) spoken at home
Adresse complète / Full address:
*
Numéro et rue / Street
Ville / City
Région / Region
Code Postal Code
Parents , Tuteurs légaux / Parents , Legal Guardians (1)
*
Prénom / Name
Nom de famille / Last Name
Contacte / Contact
Téléphone / Phone
Courriel / Email
Parents , Tuteurs légaux / Parents , Legal Guardians 2 (si applicable / if applicable)
*
Prénom / Name
Nom de famille / Last Name
Contacte / Contact
Téléphone / Phone
Courriel / Email
Jourd de garde demandé / Requested Care Schedule
Lundi / Monday
Mardi / Tuesday
Mercredi / Wednesday
Jeudi / Thursday
Vendredi / Friday
Samedi / Saturday
Dimanche / Sunday
Horaire / Hourly
Heures / Hours
Date de début souhaitée / Desired start date
Allergies ? / Any allergies?
Oui / Yes
Non / No
Si oui, précisez / If yes, specify
Médicaments ? / Medications?
Oui / Yes
Non / No
Si oui, précisez / If yes, specify
Régime alimentaire particulier / Special diet
Oui / Yes
Non / No
Si oui, précisez / If yes, specify
Conditions médicales particulières / Specific medical conditions:
Développement et comportement / Development & Behavior
Marche / Walk?
Propreté acquise ? / Is the child potty trained?
Jeux/activités préférés / Favorite games or activities:
Comportements ou habitudes spécifiques à connaître / Specific behaviors or habits to be aware of:
Sources d’anxiété ou de stress / Stress triggers:
Consignes spéciales / Special Instructions
Soumettre
Should be Empty: