災害医療認定薬剤師新規申請フォーム

こちらのページは「2025年度新規申請」のフォームです。既に認定薬剤師の資格があり、更新を希望される場合は「2025年度更新申請」のフォームから必ずご申請ください。

申請が完了した時点で災害医療認定薬剤師制度規則に同意したものとみなします。

申請作業を中断する場合は、ページ下の「保存」ボタンを押し、下書きリンクをメールで送信するか、あるいは、メモに貼って保存してください。
なお、その際に、Jotformへのログインを求められる場合がございますが、ポップアップ上のスキップを押すことで、ログインせずに操作が可能です。

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※申請手数料を納入した日付を入力してください。

【申請手数料振込口座情報】
銀行名：りそな銀行　東京中央支店
口座種別・番号：普通預金　6165579
名義：一般社団法人　日本災害医学会
名義カナ：シャ) ニホンサイガイイガクカイ

申請手数料:5,000円

申請が完了した時点で災害医療認定薬剤師制度規則に同意したものとみなします。

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「実災害」とは

国内災害対応について

・ポイント付与対象となる実災害対応経験は、阪神淡路大震災以降（阪神淡路大震災1995年1月17日含む）から申請時までの災害のうち災害救助法が適用された災害の対応経験が望ましいが、その他の局地災害、多数傷病者事案、緊急事案、危機管理事案等の対応で災害医療・災害薬事等に関連する対応経験も申請可能である。申請時に入力された活動内容を審査し、ポイント付与対象とするか否か判断する。その判断は審査者に委ねる。内閣府ホームページ「災害救助法の適用状況」参照(http://www.bousai.go.jp/taisaku/kyuujo/kyuujo_tekiyou.html）

・新型インフルエンザ等対策特別措置法が適応される新感染症における災害医療・災害薬事等の対応もポイント付与の対象とする。申請時に入力された活動内容を審査し、ポイント付与対象とするか否か判断する。その判断は審査者に委ねる。

国外災害対応について

・申請時に入力された活動内容を審査し、ポイント付与対象とするか否か判断する。その判断は審査者に委ねる。

・新型インフルエンザ等対策特別措置法が適応される新感染症における災害医療・災害薬事等の対応もポイント付与の対象とする。申請時に入力された活動内容を審査し、ポイント付与対象とするか否か判断する。その判断は審査者に委ねる。

※「実災害対応経験」とは、被災地内での災害対応・活動、自施設内もしくは関係機関での本部運営（非被災地でもよい）、後方支援も含む。

 ※ 新型インフルエンザ等対策特別措置法が適応される新感染症における対応については、ポイント付与対象とする期間は定めないものとする。それ以外の国内外災害対応については、発災から３ヶ月以内の活動をポイント付与対象とする。

※ １つの災害につき１項目の申請とする。（１つの災害で時期をかえて数回活動した場合はそれぞれ申請することができる。ただし、申請時に入力された活動内容を審査し、ポイント付与対象とするか否か判断する。その判断は審査者に委ねる。）

※ 申請書の入力内容によっては後日報告書の提出を求める場合あり。

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「送信する」ボタンをクリックすると申請完了となります。（申請をする前に、申請内容を今一度ご確認ください。）

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