הגשת רשומות רפואיות
אשפוזים ומיונים - בית חולים רמב"ם
בעבור מי תרצו להגיש בקשה?
*
בחר אפשרות מתאימה
עבור עצמך
עבור מטופל אחר
הורה לילד קטין
עבור מטופל שנפטר
עבור מטופל שנפטר אך הפונה אינו היורש
יש לציין מספר טלפון נייד
*
יש לציין כתובת אימייל
*
יש לצרף את הקבצים הבאים:
טופס כתב ויתור על סודיות רפואית
צילום ת.ז
יש לצרף את הקבצים הבאים:
טופס כתב ויתור על סודיות רפואית
צילום ת.ז + ספח ובו פרטי הילד
יש לצרף את הקבצים הבאים:
טופס כתב ויתור על סודיות רפואית
טופס ייפוי כוח לקבלת תיעוד רפואי
צילום ת.ז של הפונה
צילום ת.ז של המטופל עבורו נדרש התיעוד הרפואי
יש לצרף את הקבצים הבאים:
טופס כתב ויתור על סודיות רפואית
צילום ת.ז של הפונה
צו ירושה או צוואה + צו קיום צוואה (גם וגם)
במידה ואין צו ירושה או צוואה + צו קיום צוואה, יש למלא טופס תצהיר יורשים לקבלת מידע רפואי חתום ע"י עורך דין
יש לצרף את הקבצים הבאים:
טופס כתב ויתור על סודיות רפואית
טופס ייפוי כוח לקבלת תיעוד רפואי
צילום ת.ז של הפונה
צילום ת.ז של היורש
צו ירושה או צוואה + צו קיום צוואה או טופס תצהיר יורשים לקבלת מידע רפואי
לצירוף הקבצים יש ללחוץ על "צרף קובץ"
*
צרף קובץ
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
טפסים להורדה:
טופס כתב ויתור על סודיות רפואית
טופס ייפוי כוח לקבלת תיעוד רפואי
תצהיר יורשים לקבלת מידע רפואי
יש לפרט את הבקשה
*
שליחה
Should be Empty: