Adhésion Biarritz Accueil 2022-2023/ CHQ

MmeMr

Prénom et NOM*

PrénomNOM de famille

Adresse N° et Rue*

Complément d'Adresse

Code Postal*

VILLE*

en majuscules

Date de Naissance*

Jour-Mois-Année

N° téléphone mobile*

Merci de saisir un N° de portable 06 ou 07Format: 00-00-00-00-00.

Email*

exemple@exemple.com

ANNEE 2025-2026: ADHESION Biarritz Accueil et Inscription aux ACTIVITES*

Adhésion Biarritz Accueil

€25.00

Randonnée

Cochez randonnée pour vous inscrire puis choisissez une des 3 options possibles pour la Licence FFRando (obligatoire)

€53.00

Autres Activités Physiques et Psycho-corporelles

Pilates

€22.00

Gym douce

€22.00

Stretching

€22.00

Qi Gong

€22.00

Activités Culturelles et/ou Ludiques

Espagnol

cochez Espagnol pour vous inscrire puis cochez votre niveau estimé

€22.00

Anglais

cochez Anglais pour vous inscrire puis cochez votre niveau estimé

€22.00

Dessin Peinture

€22.00

Bridge

€22.00

Tarot

€22.00

Belote

€22.00

Total

€0.00

Je règle avec la carte bancaire suivante: (plateforme de paiement sécurisé)
Prénom	Nom de famille
Numéro de carte bancaire	Code de sécurité
Expiration de la carte

A: 1ère demande de licence ou reprise après interruption de 2 saisons ou plusB: Renouvellement annuel de la licence

A: Je fournis ci dessous le certificat médical datant de moins de 6 mois de non contre indication à la pratique de la randonnée pédestre (OBLIGATOIRE) J'utilise le modèle téléchargeable de la FFRando) *

B: Je saisis mon N° de licence

B: J'atteste sur l’honneur d’avoir lu et compris les conseils de santé de la FFRandonnée et prendre, ou avoir pris les dispositions nécessaires pour participer aux activités de la randonnée sans risque pour ma santé. Je fournis ici mon attestation (remplir le modèle fourni par la FFRandonnée, sans oublier Nom Prénom, date, signature et cocher les cases) *

Personne à contacter, en cas de problème en randonnée

PrénomNom de famille

N° de téléphone de la personne à contacter

Au mieux un numéro de mobile en 06 ou 07.Format: 00-00-00-00-00.

Fiche individuelle d'inscription Saison 2025-2026