WellGEN Intake -Form

1

Volledige naam* Dit veld is verplicht.

2

Leeftijd* Dit veld is verplicht.

3

Geslacht* Dit veld is verplicht.

4

E-mail* Dit veld is verplicht.

voorbeeld@voorbeeld.nl

5

Datum * Dit veld is verplicht.

Datum

6

1. ALGEMENE INFORMATIE EN TOESTEMMING

7

Ik begrijp dat WellGEN geen spoedzorg of reguliere medische behandeling biedt. (Ja / Nee)* Dit veld is verplicht.

8

Ik begrijp dat het invullen van deze intake geen garantie geeft op begeleiding. (Ja / Nee)* Dit veld is verplicht.

9

2. HULPVRAAG

10

Wat is op dit moment uw belangrijkste reden voor aanmelding?(Maximaal twee antwoorden mogelijk) een vraag* Dit veld is verplicht.

Hormonale klachten

Cognitieve klachten (zoals brain fog of concentratieproblemen)

Stress of overbelasting

Herstel dat stagneert

Anders, maar niet acuut

11

3. SYSTEMISCHE DOMEINEN
Beantwoord onderstaande vragen met: (Ja / Nee / Onzeker)

Domein 1 – Energie en herstel

12

Wordt u vermoeid wakker ondanks voldoende slaap?

13

Herstelt u traag na fysieke of mentale inspanning?

14

Ervaart u periodes waarin uw energie plots wegvalt?

15

Domein 2 – Ritme en regulatie

16

Ervaart u lichamelijke of mentale schommelingen zonder duidelijke aanleiding?

17

Heeft uw lichaam moeite met schakelen tussen inspanning en rust?

18

Heeft u het gevoel dat uw systeem “uit fase” is?

19

Domein 3 – Stress en belastbaarheid

20

Bent u gevoeliger geworden voor prikkels (geluid, licht, drukte, emoties)?

21

Blijft stress langdurig voelbaar in uw lichaam?

22

Kunt u moeilijk ontspannen, zelfs in rustmomenten?

23

Domein 4 – Cognitie en focus

24

Ervaart u mentale traagheid of brain fog?

25

Heeft u moeite met concentratie of geheugen?

26

Voelt denken soms zwaar of vertraagd?

27

Domein 5 – Lichaamssignalen

28

Heeft u wisselende of moeilijk te verklaren lichamelijke klachten?

29

Zijn klachten aanwezig zonder duidelijke medische verklaring?

30

Verergeren klachten bij fysieke of mentale belasting?

31

4. CYCLISCHE REGULATIE (VOOR VROUWEN)

De volgende vragen gaan over de relatie tussen uw cyclus en uw functioneren. Beantwoord met: (Ja / Nee / Onzeker)

32

Cyclus en belastbaarheid

33

Ervaart u duidelijke verschillen in energie, stemming of belastbaarheid gedurende uw cyclus?

34

Zijn er fasen in uw cyclus waarin klachten consequent toenemen?

35

Heeft u het gevoel dat herstel in bepaalde fasen minder goed lukt?

36

Herstelvenster en timing

37

Ervaart u dat uw lichaam achterloopt op uw cyclus, alsof herstel te laat komt?

38

Zijn er momenten in de cyclus waarop uw systeem overbelast aanvoelt zonder extra externe stress?

39

Heeft u moeite om na de menstruatie of een hormonale omslag weer op te bouwen?

40

Sensitiviteit en systeemreacties

41

Bent u gevoeliger voor prikkels, voeding of stress in specifieke cyclusfasen?

42

Veranderen klachten merkbaar afhankelijk van waar u zich in de cyclus bevindt?

43

Ervaart u verminderde veerkracht in de luteale fase of rondom menstruatie?(Luteale Fase is de dagen vóór de menstruatie, meestal ± 7–10 dagen vooraf)

44

Cyclusstatus

45

Hoe zou u uw huidige cyclus beschrijven?

46

5. BELASTINGSGESCHIEDENIS

47

Welke situaties zijn op u van toepassing?(Meerdere antwoorden mogelijk)

Langdurige of chronische stress

Doorgemaakte ziekte of infectie met traag herstel

Hormonale ontregeling (inclusief overgang)

Burn-out of langdurige overbelasting

Meerdere behandelingen zonder duurzaam effect

48

6. VEILIGHEID EN UITSLUITCRITERIA

49

Is er op dit moment sprake van medische spoed?

50

Bent u momenteel onder acute psychiatrische behandeling?

51

Verwacht u een snelle oplossing ?

52

7. VERWACHTING EN COMMITMENT

53

Ik begrijp dat WellGEN met een systemische en gefaseerde benadering werkt.

54

Ik begrijp dat herstel tijd, inzet en betrokkenheid vraagt.

55

Ik sta open voor een niet-lineaire, systeemgerichte aanpak.

56

8. VERKLARING

57

Ik verklaar dat ik deze intake naar waarheid heb ingevuld en begrijp dat de informatie wordt gebruikt om te beoordelen of begeleiding passend is.

58

Bevestig dat u geen robot bent* Dit veld is verplicht.