Entgiftungsfragebogen
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Bewerten Sie jedes der unten aufgeführten Symptome, gemäß Ihres Gesundheitszustands für die vergangenen 4 Wochen. Bewertung: 0 - nie oder so gut wie nie; 1 - gelegentlich, ohne starke Auswirkung; 2 - gelegentlich, mit starker Auswirkung; 3 - häufig, ohne starke Auswirkung; 4 - häufig, mit starker Auswirkung;
Fragenbogen zu medizinischen Symptomen FMS
Kopf
Rows
0
1
2
3
4
Kopfschmerzen
Ohnmacht
Schwindel
Schlaflosigkeit
Augen
Rows
0
1
2
3
4
wässrig, juckend
geschwollene, gerötete oder klebrige Augenlider
Tränensäcke oder Augenringe
verschwommener Blick oder Tunnelblick
Ohren
Rows
0
1
2
3
4
juckend
Ohrenschmerzen, -infektion
auslaufende Flüssigkeit
klingeln im Ohr, Gehörverlust
Nase
Rows
0
1
2
3
4
verstopfte Nase
Nasennebenhöhlenprobleme
Heuschnupfen
Niesanfälle
starke Schleimbildung
Mund / Hals
Rows
0
1
2
3
4
chronischer Husten
häufiger Drang zu räuspern
Halsschmerzen, Heiserkeit, Stimmverlust
geschwollenes Zahnfleisch oder belegte Zunge
Mundgeschwüre
Haut
Rows
0
1
2
3
4
Akne
Ausschlag, trockene Haut
Haarverlust
Hitzewallung
übermäßiges Schwitzen
Herz
Rows
0
1
2
3
4
Brustschmerz
unregelmäßiger Herzschlag oder kurzzeitiges Aussetzen
schneller Herzschlag
Lunge
Rows
0
1
2
3
4
Engegefühl in der Brust
Asthma, Bronchitis
Kurzatmigkeit
Atemschwierigkeiten
Verdauungstrakt
Rows
0
1
2
3
4
Übelkeit, Erbrechen
Durchfall
Verstopfung
aufgeblähtes Gefühl
Aufstoßen, Blähungen
Sodbrennen
Magen-, Darmschmerzen
Gelenke / Muskeln
Rows
0
1
2
3
4
Gelenkschmerzen
Schwäche oder Müdigkeitsgefühl
Bewegungseinschränkung
Arthritis
Muskelschmerz
Gewicht
Rows
0
1
2
3
4
Essstörung, hoher Alkoholkonsum
Verlangen nach bestimmten Lebensmitteln
Übergewicht
Wassereinlagerung
Untergewicht
zwanghaftes Essen
Energie / Aktivität
Rows
0
1
2
3
4
Müdigkeit, Trägheit
Antriebslosigkeit, Energielosigkeit
Hyperaktivität
Ruhelosigkeit
Gedächtnis
Rows
0
1
2
3
4
schlechte Merkfähigkeit
Verwirrtheit, schlechtes Gedächtis
Entscheidungsschwierigkeiten
schlechte körperliche Koordination
Stottern, Stammeln
undeutliche Aussprache
Lernschwierigkeiten
schlechte Konzentration
Gefühle
Rows
0
1
2
3
4
Stimmungsschwankungen
Angst, Nervosität
Wut, Reizbarkeit, Aggression
Depressionen
Sonstiges
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0
1
2
3
4
häufige Krankheiten
häufiger und dringender Harndrang
genitaler Juckreiz, Ausfluss
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Xenobiotischer Verträglichkeitstest XVT
1. Nehmen Sie zur Zeit verschreibungspflichtige Medikamente?
Ja (1 Pkt)
Wenn ja, wieviele nehmen Sie (1 Pkt pro Medikament)
zu 1. Tragen Sie bitte hier die Punktzahl bei mehreren Medikamenten ein.
2. Nehmen Sie zur Zeit einer dieser nicht verschreibungspflichtige Medikamente?
Cimetidine (2 Pkt)
Acetaminophen (2 Pkt)
Estradiol (2 Pkt)
3. Wenn Sie verschreibungspflichtige Medikamente einnehmen bzw. eingenommen haben, welche Reaktion trifft am ehesten zu?
Nebenwirkungen, wirksam bei geringer Dosierung (3 Pkt.)
Nebenwirkungen, wirksam bei normaler Dosierung (2 Pkt.)
Keine Nebenwirkungen, normalerweise nicht wirksam (2 Pkt.)
4. Konsumieren Sie oder haben Sie in den letzten 6 Monaten regelmäßig Tabak-Produkte konsumiert?
ja (2 Pkt)
5. Zeigen Sie starke negative Reaktion bei Koffeinkonsum?
ja (2 Pkt)
6. Verspüren Sie häufig Gedächtnisverlust, Müdigkeit oder Benommenheit?
ja (1 Pkt)
7. Zeigen Sie Symptome bei Kontakt mit Parfum, oder starken Gerüchen?
ja (1 Pkt)
8. Fühlen Sie sich auch bei kleinen Mengen Alkohol krank?
ja (1 Pkt)
9. Bitte ankreuzen, falls aktuell oder früher zutreffend:
Umwelt- und / oder chem. Empfindlichkeit (5 Pkt)
chronische Müdigkeit (5 Pkt)
mehrfache chem. Empfindlichkeit (5 Pkt)
Fibromyalgie (3 Pkt)
Parkinson Syndrome (3 Pkt)
Alkoholabhängigkeit (2 Pkt)
Asthma (1 Pkt)
10. Waren Sie früher einer größeren Menge schädlicher Chemikalien wie Herbizide, Insektizide, Pestizide oder organischen Lösungsmitteln ausgesetzt?
ja (1 Pkt)
11. Haben Sie eine negative oder allergische Reaktion, wenn Sie schwefelhaltige Lebensmittel wie Wein, getrocknete Früchte oder Salatbüffetgemüse usw. verzehren?
ja (1 Pkt)
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Alkalische Bewertung
1. Haben Sie oder hatten Sie eine Nieren-Funktionsstörung?
ja
2. Wurde bei Ihnen jemals Hyperkaliämie diagnostiziert?
ja
3. Nehmen Sie zur Zeit ein Diuretikum oder ein Blutdruckmedikament ein?
ja
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